老年人咯血的常见病因及临床表现

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1、老年人咯血的常见病因及临床表现60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。而支扩对于老年人已经不是主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。”>作者：郭岩斐孙铁英作者单位：100730北京市，卫生部北京医院呼吸内科【关键词】老年人咯血的常见病随人口的地理分布差异，咯血的

2、原因有所不同。在美国，慢性炎症性肺疾病和支气管肺癌是咯血最常见的原因[1]。由于结核在第三世界国家较普遍，所以仍然是世界范围内咯血的主要原因。在我国结核病和支气管扩张症(支扩)为大咯血的主要原因。随着肺癌发生率的上升，肺癌导致的咯血发生率较以往明显增加，且其引起的咯血随年龄增大而增多，肺炎、支扩则有所减少，而肺结核始终为第2位。马云霞等[2]通过对203例不同年龄段咯血患者病因的总结分析发现：年龄在45岁青年组咯血以肺炎居首位，肺结核、支扩为第2、3位。年龄在45～60岁之间的中年组咯血以肺癌和肺炎并列首位，第2、

3、3位与青年组相同。60岁的老年咯血患者肺癌居首位，肺结核仍居第2位，而肺炎和慢性支气管炎(慢支)为第3位，支扩为第4位。因此，对于老年人咯血首先应考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺结核、肺炎。而支扩对于老年人已经不是主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管黏膜息肉、韦格纳肉芽肿(WG)等引起的咯血在老年患者中也有发生。肺部的血液循环有体循环和肺循环,故肺的血流非常丰富,累及到肺循环和体循环的各种病因均可造成咯血。按解剖部位区分咯血可分为气管支气管部位的出血

4、和肺泡部位出血。气管支气管部位出血：支气管动脉发自主动脉,为高压系统,为大多数大咯血的起源部位,最多见的病因除上述提到的支气管肺癌、支扩、慢性支气管炎、肺炎外还可由支气管异物、支气管内膜结核、体循环形成的支气管动脉瘘以及隐源性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血等。肺泡部位出血：起源于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支，为低压系统,压力仅为体循环1/6,故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性(如钩端螺旋体病)、药物性、自身免疫性、骨髓移植性

5、、凝血功能障碍性、特发性肺泡出血、肺含铁血黄素沉着症、系统性红斑狼疮性血管炎以及二尖瓣狭窄、充血性心衰、肺栓塞等引起的咯血。本文将引起老年咯血的常见疾病及其主要特点列举如下。1肿瘤所致咯血1.1原发性肺癌本病大多累及中年以上男性，文献报道有咯血者占50%～70%。中心型肺癌较周围型肺癌易引起咯血。癌组织内小血管较多，患者又常有刺激性咳嗽，故易引起癌组织损伤而致出血。其特点是小量咯血多见，而大量咯血少见。间断的或持续的小量咯血，对提高本病诊断有重要意义。痰中较易找到肿瘤细胞。1.2良性支气管瘤全身情况良好的中年以上患

6、者有反复的小量咯血或痰中带血，或类似哮喘发作，或屡次发作的呼吸道阻塞及感染症状，应考虑此病的可能。良性支气管瘤有腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等，此外更罕见的有纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。其中腺瘤比较多见，典型X线特征为肺门附近有圆形或类圆形阴影，密度均匀一致，边缘锐利，CT扫描也易于发现。由于多数腺瘤位于主支气管或肺叶内支气管内，纤维支气管镜活检能作出病理学诊断，痰细胞学检查帮助不大。1.3恶性肿瘤的肺转移恶性肿瘤转移至肺部时，可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺

7、癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌等。咯血发生率最高者为绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌。转移性肺恶性肿瘤常为多发性，但也可能为单发性，后者较少见。多发性肺转移肿瘤的形态多为圆形、卵圆形或粟粒状，大小相仿，边缘不整，发展较快。2结核所致咯血2.1肺结核咯血是肺结核患者常见的症状，且常为提示此病诊断的线索。咯血量可多可少，血色鲜红。多者1次可达500ml以上，少则仅为痰中带血。浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎型易咯血，肺原发综合征和急性血型播散型者较少咯血。咯血程度并不一

8、定与病灶大小成比例，小的病灶可有较大数量的咯血，而病灶广泛的可无咯血。出血量常和血管损害程度有关。血管壁渗透性增高所致的咯血，出血量少但持续时间较长，而小血管破裂则多引起小量出血，这多由于慢性活动性肺结核所致。大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂所致的大咯血为多，此类出血由于空洞壁纤维化，不易收缩止血，或因血凝块破碎后填塞空洞压迫血管暂