专家笔谈 脑出血急性期影像及治疗进展

《专家笔谈 脑出血急性期影像及治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、专家笔谈脑出血急性期影像及治疗进展中国卒中杂志 2013-09-23 分享原发性脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH)是全世界致死及致残的重要原因，亚洲人群脑出血的发生率文献报道为20%~30%，明显高于西方国家，甚至为其2倍之高。这种差异可能与基因、环境以及高血压等危险因素的分布情况不同有关。脑出血常在发病数小时内迅速出现功能恶化，因而快速诊断并积极处理脑出血至关重要。随着医学技术的不断发展，北京地区心血管监测(Sino-MONICA-Beijing)研究显示，1994-2004年中国出血性卒中的发生率每年降低1.7%,由于出血性卒中比例

2、降低以及卒中急性期治疗的进步，中国卒中致死率已明显降低。其中急性期的一些新的诊疗技术起到了重要的作用，如多模式计算机断层扫描（CT)检查及急性期血压管理及手术处理的新证据，是脑出血诊疗中的新亮点，下面将结合目前的研究进展对其进行解读。影像学检查 脑出血后，血肿扩大和血肿周围水肿会带来继发性损伤，血肿扩大是ICH发病早期神经功能恶化、预后不良的重要危险因素，因而及早识别这些风险并给予相关干预至关重要。尽管脑出血相关的CT及颅脑磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等影像学评价远不及脑梗死相关影像学完善。但CT对明确急性出血非常敏感，被认

3、为是金标准，不同时间点的连续CT平扫对于识别血肿扩大是必要的，也可考虑进行计算机断层扫描血管造影（CTA)及增强CT检查，以便识别血肿扩大高风险的患者；CTA、CT静脉造影(CTV)、增强CT、增强MRI、磁共振血管成像(MRA)以及磁共振静脉成像（MRV)可发现脑出血潜在的病因，如血管畸形以及肿瘤。关于一站式多模式CT检查及研究已经在临床工作中开展，包括平扫CT、CTA以及CT灌注成像（CTP)，并且已取得初步结果，现做一介绍。超急性期（<6h)CTA识别造影剂外渗并预测血肿扩大CTA造影剂外渗（contrastextravasation，CE)是指在CTA的原始

4、或重建图像上表现为血肿内或边缘的1~2mm的增强点（图1B红箭头、图1C白箭头所示），也称为点样征（spot sign，SS)，可以为点样、线样或匍匐样，单个或多个,与外部血管无沟通，密度至少为血肿密度的2倍，且非钙质沉积（即平扫CT上无相同部位高密度）。在CTA扫描之后再次进行CT平扫（PCCT)，在PCCT上出现的新发的造影剂外渗，即位于原始CTA外渗的远隔部位或见于原始CTA无外渗患者，为造影剂迟发外渗（postcontrastleakage，PCL)。造影剂外渗是在CTA、MRA、数字减影血管造影(DSA)等血管检查过程中发现的现象,提示活动性出血,但其发生

5、的病理生理机制并不明确，推测可能的机制包括：造影剂由破裂血管渗出，造影剂在塌陷血管处聚集,微细毛细血管或微动脉瘤。国际回顾性研究显示脑出血早期，CTA造影剂外渗现象可以预测血肿扩大早期神经功能恶化和临床死亡，且会增加短期（3个月）及长期（1年）不良预后的风险。李娜等的一项前瞻性多中心的脑出血早期血肿扩大预警(HELP)研究进一步证实了超急性期CTA原始图像上的造影剂外渗预示24h复查CT血肿扩大、患者死亡及临床预后不良风险增加。对于无条件完成CTA检查的患者,可根据CT平扫（NCCT)图像计算超急性期(<6h)血肿扩大速度(uHG),即NCCT上基线血肿体积与发病至

6、CT扫描时间（OIT)的比值(ml/h),进行血肿扩大的初步预判。到院越早血肿越大的患者，结局不良风险越高。该研究发现uHG>10.2ml/h是结局不良的独立预测因子，大于10.2ml/h时血肿扩大，早期神经功能恶化,90d死亡和功能残障的风险增加。可见探讨脑出血急性期血肿扩大及功能预后不良的预警指标，为患者针对性治疗及评估预后提供依据。CTP-PS评价脑出血后血脑屏障破坏情况 渗透性表面面积（permeabilitysurfaceareaproduct,PS)反映的是物质由毛细血管向组织间隙渗透的速度。脑组织毛细血管的渗透性常以PS值表示，可以通过标准的灌注法计算

7、，也可通过由血管内到组织间隙渗漏的动态影像进行测量。对颅脑CT灌注图像处理并得出脑组织毛细血管通透性叠加彩图和PS值。可以在血肿边缘区及血肿外层区选择感兴趣点，测算出PS值(ml/100ml/min),同时可得到对侧半球（镜像区）与感兴趣区对称区域相应的PS值（图2)。正常脑组织对较大的分子如碘造影剂的PS值接近于零，而脑组织缺血缺氧的最初2~4h内，毛细血管壁通透性开始升高，血脑屏障的完整性遭到破坏，血液中的成分如血细胞、造影剂分子等物质便可以通过血脑屏障渗漏到组织间隙。出血侧半球血肿边缘区及外层区PS值升高均较健侧半球镜像区升高明显，差异具有显著性，反映了在