18第十八章 nicu常见急症

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1、第一节惊厥(seizure)一、定义：指全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐，是骨骼肌不自主地强烈收缩而引起。惊厥是新生儿期常见的症状。发现新生儿有异常的肢体运动，需警惕惊厥。新生儿惊厥很少是原发性的，多为严重的中枢神经系统疾病的常见表现，可干扰呼吸等重要生理功能，需要立即处理。二、临床分析：（一）是否真正惊厥?这个问题非常重要，而且很难立即回答。新生儿有其自身特点，新生儿惊厥往往与正常活动难以区分，尤其早产儿。检查新生儿时，必须把包被全部打开，仔细观察自然姿势和自发动作。（二）其血糖水平如何?低血糖是导致新生儿惊厥的常见原因，且相对容易治疗。（

2、三）是否有出生窒息史或败血症的高危因素窒息继发缺氧缺血性脑病，以及败血症合并化脓性脑膜炎可导致新生儿惊厥。（四）该患儿的日龄?患儿的日龄常常是惊厥病因的最好线索，特定日龄发生惊厥的原因如下：1.出生当时孕妇外阴部注射局部麻醉药时药物误注入新生儿头皮内；另外母亲长期吸毒或使用镇静、麻醉、巴比妥类或阿片类药物，药物可通过胎盘到胎儿体内，致胎儿对该药产生一定程度的依赖。新生儿出生后药物中断而出现一系列症状和体征。2.第1天代谢性异常如低血糖、低血钙、缺氧缺血性脑病(一般发生于生后6~18小时，24~28小时更严重)。3.第2~3天药物戒断综合征、脑膜

3、炎或代谢紊乱。4.≥5天破伤风、低血钙、脑梗塞、脑膜炎/脑炎、TORCH感染(弓形体，风疹病毒，巨细胞病毒和单纯疮疹病毒)或脑发育异常。三、鉴别诊断：（一）惊厥可能继发于下列疾病1.缺氧缺血性脑损伤：由围产期严重窒息引起，是足月新生儿惊厥最常见的原因，临床特点为意识障碍、肌张力异常、惊厥及颅内压增高。2.颅内出血病因分为缺氧性和产伤性，包括蛛网膜下腔出血，脑室周围-脑室内出血和硬膜下出血。3.新生儿脑梗死足月儿常见的惊厥原因，原因不清，发生率为l/4000。4.代谢性疾病低血糖、低血钙、低血镁、低钠或高钠血症、维生素B6依赖症。5.感染脑膜炎、

4、败血症、TORCH感染。6.新生儿撤药综合征一般不发生惊厥，孕期母亲滥用可卡因，婴儿可发生惊厥或脑电图异常。7.先天性代谢性疾病：是遗传性生化缺陷造成的疾病，急性起病的先天代谢异常主要表现为拒食、呕吐、呼吸困难、顽固性惊厥、昏迷等。当临床上惊厥原因不明，同时伴有较顽固性低血糖、酸中毒、高氨血症等需考虑先天性代谢性疾病。常见以下几种：甲基丙二酸血症（最常见）。枫糖尿病。非酮症高血糖。8.孕母应用麻醉剂(不常见的原因)在会阴部、宫颈旁或硬膜外封闭麻醉时，局部麻醉药意外注射入胎儿头皮，出生时可发生惊厥。9.药物中毒茶碱类药物等。10.发育异常包括脑发

5、育和解剖结构的异常。11.产伤一般有难产、滞产史。12.脑积水脑室内或脑室周围出血的婴儿，20%可以发展成出血后脑积水。13.红细胞增多症伴高黏滞血症。14.新生儿期发病的四种癫痫综合征良性家族性新生儿惊厥一般在生后第3天发病。第5天发作良性新生儿惊厥。早期肌阵挛脑病出生后数小时内发病，一般在2岁内死亡。早期婴儿癫痫脑病(大田原综合征)严重的癫痫综合征。（二）颤动应仔细与惊厥进行鉴别。颤动（jitteriness）有时很难和惊厥鉴别。颤动发作时，婴儿的眼球运动正常；如紧握婴儿抖动的肢体，抖动停止，肢体运动的特点是颤抖。婴儿惊厥时可出现眼球运动异

6、常(例如凝视、眨眼、眼球震颤、强直性眼球水平偏斜)。如紧握婴儿抽动的肢体，抽动不停止，肢体运动的特点是强制性。惊厥可伴有自主神经功能的改变。（三）良性肌阵挛发作孤立的肌肉痉挛，非重复性肢体的或身体其他部位的运动，多发生于睡眠中，且是良性的。发作时不伴有脑电图的异常放电。四、临床资料：（一）病史详细的病史对惊厥的鉴别诊断很有帮助。（二）体格检查进行完整的体格检查，密切关注患儿神经状态。（三）实验室检查1.代谢异常的检查测定血糖纸片法血糖<40mg/dL，应作静脉血糖测定。血钠测定。血清离子钙和总钙测定只要测定离子钙就够了，但如果不能测定离子钙，应

7、当测定总钙。离子钙是最精确的钙的测定方法。血清镁测定。2.怀疑感染时的检查白细胞及其分类红细胞压积的测定可以除外红细胞增多症。血、尿和脑脊液培养。血清IgM和TOCRH特异性IgM滴度测定TOCRH感染时血清IgM滴度可能增加。3.血气分析可以除外缺氧和酸中毒。4.凝血功能检查如果存在出血的证据时需检测。5.氨茶碱浓度测定如果婴儿正使用该药，且怀疑中毒时需检测。6.代谢性疾病的检查(血氨、乳酸，脑脊液乳酸，尿有机酸/血清氨基酸)。（四）影像学和其他检查1.颅脑超声检查可以诊断脑室周围一脑室内出血(注意：惊厥和脑室内出血同时存在并不说明两者一定有

8、关)。2.头颅CT检查怀疑蛛网膜下腔或硬膜下出血、脑梗死、先天性异常时应进行CT检查。3.腰椎穿刺血性脑脊液提示脑室内出血。诊断感染时应该做脑脊液培养