老年人心理健康状况调查表.doc

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1、2010中国老年人心理健康状况调查表尊敬的前辈：您好！为调查老年人心理健康状况并寻求符合我国国情的有效对策，中国老龄基金会和中科院心理所心理健康重点实验室联合开展此项研究。您对每个问题的真实想法对于研究非常重要，我们盼望得到您的帮助。谢谢您！一、个人基本情况日期：2010年月日1性别：①男②女年龄：岁2您住在：省市区（县）3婚姻状况：①未婚②已婚③离婚④分居⑤丧偶4文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/大学本科及以上5民族：①汉②满③回④壮⑤蒙⑥苗⑦土家⑧维吾尔⑨其他6您退休前从事的时间最长的职业（单选）：（1）公务员（2）管理干部（3）职员（4）私营企业主（5）专业人员：（

2、教师，医生，研究人员，工程师、法官等）（6）个体工商户（7）商业服务业员工（8）产业工人（9）农业劳动者（10）城乡无业、失业者（11）军人（12）家务（13）其他该职业是:（1）脑力劳动者；（2）体力劳动者7宗教信仰：①无信仰②佛教③基督教④伊斯兰教⑤道教⑥其他（如果您没有宗教信仰，请直接做第8题及后面的题目即可）（1）如果您信仰某宗教，您现在：①皈依该宗教②有兴趣但未皈依③仅限于算卦问卜（2）您参加哪些宗教活动（可多选）：①没有②聚会③读经④祷告⑤交流⑥其他（3）您是否经常参加宗教活动：①无②很少③较少④一般⑤较多⑥很多（4）您信仰宗教的原因是（可多选）：①社会和家庭环境的影响②消灾免祸

3、，保佑家人③信教就是信真理④好奇心驱使⑤遭遇挫折，内心需要⑥其他8您目前是：①居家养老②老年公寓③敬老院9您有多少个子女：①无子女②1个③2个④3个及以上10居住形式：①与配偶子女合住②仅与配偶合住③仅与子女合住④独居⑤其他11如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选）：①家庭经济紧张②需要子女照顾③照顾子女或其家人④精神慰藉⑤其他原因12如果您与子女分开居住：（1）请选择分开居住的原因（可多选）：①不愿给子女添麻烦②避免一起生活发生矛盾③与子女关系不好④子女愿意独立生活⑤子女在外地、国外求学或工作⑥自己喜欢自在⑦其他原因（2）A：是否在同一城市：①是②否B：是否在同一国家：①是②否（3）

4、您与子女分开居住，已经年（4）子女大概平均多长时间探望您一次：①每天②一周③半个月④一个月⑤三个月⑥半年⑦一年及以上13您心里最喜欢哪种居住方式：①由于无子女，独居或与配偶同住②独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住③独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓④与子女配偶一起居住⑤与子女一起居住⑥敬老院、老年公寓、福利院⑦其他14您每月的全部收入为：①500元以下②501－1000元③1001－2000元④2001－3000元⑤3000元以上15您的主要担忧是（可多选）：①没什么担忧②经济压力（包括医药费、生活费的压力）③生活无人照料④和子女的关系⑤孤独寂寞⑥其他二、请阅读下面的题目，答案

5、无所谓对错。请根据您的真实感受，在相应的选项上选“√”。极不相信不相信无意见相信极为相信123451．宗教信仰有助精神健康。2．做事谨慎能避免出错。3．大难不死，必有后福。4．人的行为会随环境而改变。5．宗教使人逃避现实。6．人在不同的场合可能有相反的行为表现。7．命运决定人的成败。8．有宗教信仰的人更加坚守道德标准。9．冥冥中有一个主宰。10．不懂得为将来打算的人，最终多会失败。11．有真才实学，做事才会成功。12．年轻人容易冲动，做事不可靠。13．美满的结局在现实生活中十分罕见。14．个人特征，例如长相、出生日期等，会影响一生个人的命运。15．通过努力可以扭转逆境。16．任何问题都有解决

6、的办法。17．处世要视乎情况，不可一成不变。18．竞争带来进步。19．通常解决问题的正确方法只有一个。20．大部分灾难性的事都可以预测。21．老人通常固执、偏见。22．外在的行为与内心感受可能完全相反。23．有些方法可以帮助我们趋利避凶。24．有志者事竟成。25．失败是成功的开始。26．宗教信仰使人存有不科学的思想。27．眼前利益受损，对长远来说未必是坏事。28．权利和地位使人骄傲自大。29．有权势的人倾向剥削其他人。30．有了舒适的生活条件之后，人就会停止努力上进31．社会的各种制度是有利于有钱人的。32．宗教信仰可以帮助理解人生意义。33．做人太善良会被欺负。34．宗教信仰令人成为好市民

7、。35．热恋中的人往往会盲目。36．好心的人通常吃亏。37．关注社会事务只会为自己带来烦恼。38．人们可以用很多方法，预测将来会发生什么事情第3页，共2页（正反面各一页）2010中国老年人心理健康状况调查表39．勤奋的人最后成就必定更大。第3页，共2页（正反面各一页）2010中国老年人心理健康状况调查表三、请您根据自己五个月来通常的实际情况，如实回答下面的题。回答无所谓对或错，不必对每题考虑过多，只要在1、2