护 理 文 件 归 档 顺 序.doc

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1、护理文件归档顺序1、体温单（电子表单）2、医嘱单（电子表单）3、住院患者首次护理评估单/儿科住院患儿首次护理评估单/新生儿首次护理评估单（电子表单）4、住院患者BI评定量表（电子表单）5、坠跌风险评估记录单（电子表单）6、压疮风险评估记录单（电子表单）7、营养NRS筛查（电子表单）8、住院患者导管脱落危险评估记录表（电子表单）9、护理计划单（电子表单）10、手术科室护理记录单/非手术科室护理记录单/新生儿科护理记录单（电子表单）/ICU护理记录（电子表单）11、手术病人交接单、产房与病房之间交接记录单、急诊

2、患者护理评估/转运交接单、介入手术交接记录单、住院病人转运高危风险评估单（纸质表单）12、入院告知书（纸质表单）13、住院患者护理风险告知书（纸质表单）14、使用约束带知情同意书（纸质表单）15、护理操作知情同意书（PICC）（纸质表单）16、健康教育实施、评价记录单（纸质表单）备注：1、所有护理相关表格出院归档时由质控护士审核在页面右下角签名。2、手术护理记录单、手术清点记录在医疗文件中。3、归档护理病历严格按照以上顺序排序。4、严禁漏表单、漏签字。护理记录书写规范1、根据护理级别及病情需要对患者住院期间

3、病情变化进行客观记录。2、病情记录相关内容：（1）患者生命体征发生变化时有描述，并记录采取的治疗、护理措施及效果。（2）与疾病密切相关的饮食、睡眠、排泄及出入量的异常改变。（3）专科异常化验结果、危急值、特殊检查及治疗，应记录名称及项目以及检查治疗后的病情观察。（4）进行各种风险评估的结果及相关防范措施。（5）使用特殊药物时应记录给药名称、给药时间、剂量、用法及用药后的效果。（6）手术患者记录：患者返回病房时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管路及引流情况、皮肤情况、疼痛处理等。（7

4、）加强输血过程的观察，有异常情况随时记录。（8）病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。（9）抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。（10）必要时记录检查、治疗、手术、用药及专科知识的宣教。3、转科记录：记录急诊、病房、重症监护室、产房、新生儿室之间的转科患者交接记录，主要包括患者一般状况、皮肤、管路、治疗、用药等护理重点措施。由转出科室记录日期、时间、去向，转入科室记录具体内

5、容。