城镇职工医疗保险待遇政策指南.ppt

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1、城镇职工医疗保险待遇政策指南一、医疗保险待遇期参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月应缴职工医保费。参保方式：单位参保，个人在流动窗口参保（一）单位参保1、参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇.？单位为小张2018年11月办理了参保，医疗待遇何时生成？？单位为小张2018年11月办理了参保并补缴了2018年11月社保费用，医疗待遇何时生成？一、医疗保险待遇期2、参保单位每月必须按核定的医疗

2、保险费用，按时足额全员缴纳，凡出现欠费的，单位全部参保职工均不得享受医保待遇。单位只为单位员工小张每月按时缴纳医疗保险，小张是否能享受医疗保险待遇？重点提醒：换单位过程中，原单位停保新单位当月增员不影响待遇。一、医疗保险待遇期（二）个人在流动窗口参保的：1、首次在我市灵活就业窗口参加医疗保险的有6个月等待期。具体包括：（1）首次在我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的；（2）城镇基本医疗保险参保人跨统筹地区流动就业，首次在我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的；（3）已按规定办理医疗保险关系转出的参

3、保人，再次流动就业到我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的。一、医疗保险待遇期2、单位转流动：（1）用人单位参保后，与单位解除、终止劳动关系而中断医疗保险的人员，自解除、终止劳动关系之日起3个月内（含办理当月）及以内，在我市灵活就业窗口接续医疗保险关系关系并按规定补足中断缴费期间医疗费，补付其中缴费期间医疗待遇；（2）用人单位参保后，自解除、终止劳动关系之日起3个月后6个月内（含办理当月），在我市灵活就业窗口接续医疗保险关系并按规定缴纳（或补足中断缴费期间）医疗保险的，从续保的次月起享受医疗待遇；（

4、3）用人单位参保后，自解除、终止劳动关系之日超过6个月时间续保（含办理当月），在灵活就业窗口续保缴费满6个月后（含参保当月缴费），才第7个月开始享受医疗待遇。单位转出续保医保待遇等待时间3个月内续保并补缴中断期间补付中断期间待遇4-6月缴费次月享受7个月以上缴费6个月后，第7个月享受一、医疗保险待遇期3、流动窗口中断缴纳医疗保险费的（1）中断缴费3个月（含办理当月）及以内的，补交中断缴费期间的医疗保险费后，补付其中断缴费期间医疗待遇。（2）连续中断缴费超过3个月（含办理当月）或者在一个保险年度内累计

5、中断缴费在4个月（含办理当月）及以上重新缴费，视为再次参保。再次参保的，连续缴纳医疗保险费6个月后，从第7个月开始享受医保待遇。在补足中断缴费期间医疗保险费后，中断缴费期间的医保统筹支付待遇不予补付。保险年度：每年7月1日至次年6月30日欠费时间待遇享受时间中断缴费3个月内补齐中断欠费，补付中断待遇欠费超过三个月以上6个月等待期二、医疗保险待遇..门诊待遇普通门诊、门诊治疗重症（慢性）疾病、住院（一）、普通门诊：普通门诊不享受医疗保险统筹支付，可由个人基本医疗保险个人账户支出。职工医保个人账户的构成

6、及用途：基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理，不得提取现金，个人帐户的资金和利息归个人所有。二、医疗保险待遇..门诊待遇职工医保个人账户的构成：个人账户人员类别年龄计入个人账户资金基数个人缴纳单位划入在职职工35岁（含）以下本人缴费工资2%1.1%35－45岁（含）1.4%45岁以上1.7%灵活就业人员35岁（含）以下本市上年度月社会平均工资60%3.1%3.4%35－45岁（含）3.7%45岁以上退休人员70岁（含）

7、以下本人上年度月平均退休费4.8%70岁以上5.1%注：退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以上年度全市职工月平均工资的80%为基数二、医疗保险待遇..门诊待遇个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院的医疗费用中属个人自付（不含个人自费）的费用。门诊体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，参保人员在定点零售药店购买食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。二、医疗保险待遇..门诊

8、待遇（二）门诊重症（慢性病）：指参保人如患有武汉市门诊重症（慢性病）政策规定病种范围的重症（慢性）疾病，可向辖区社保处提交相关材料进行申请，待遇审核后，参保人在选定门诊重症（慢性）定点医院门诊治疗该重症（慢性）病可享受医疗统筹支付的待遇。1、病种范围：（1）重症疾病（7种）高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）、重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析、肾移植术后