水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展.pdf

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1、水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展殷睿宏连云港市第一人民医院心血管内科[关键词]水化治疗；造影剂肾病[Keywords]hydration；contrastinducednephropathy1前言随着现代医学的不断进步，造影剂的应用越来越广泛，而由此引发的造影剂[1]肾病(contrastinducednephropathy,CIN)的发病率也随之增高。综合国内外研究报道，使用造影剂的患者，整体CIN发病率为1%~2%，冠心病患者及高危患者[1,2]其发病率更是高达10%~40%。CIN的发生不仅延长了患者住院时间，而且增[3,4]加了

2、患者的死亡率，给患者及其家庭带来了经济、精神和身体上的多重伤害。目前CIN发病机制尚未完全明了，并无肯定有效的治疗方法，关键在于预防，[2,5,6]尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低ＣＩＮ的临床发生率。预防CIN的措施包括水化治疗、减少造影剂用量、应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸、透析等，[7]其中水化治疗是目前公认的有效预防CIN的最基本措施，因此对于水化治疗及其相关护理的研究具有及其重要的意义。2水化治疗现状水化治疗的机制可归结为：造影前水化可有效纠正亚临床脱水；可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，减缓肾脏血管的收缩、减轻肾脏缺血；可以

3、降低血液中造影剂的浓度，增加尿量，减轻肾小管的阻塞；能够直接减轻造影剂对[8]肾小管细胞的毒性。迄今为止，虽然多项研究表明水化治疗可有效预防CIN的发生，同时也形[9]成了一套传统水化治疗方法，但在具体水化方案的选择上仍存在争议。因此水化治疗的具体补液方式、水化液的选择、水化时间、补液速度及剂量等方面的研究一直备受关注。2.1补液方式水化治疗的补液方式主要有三种：口服、静脉、口服和静脉相结合。国内外学者就水化治疗的不同补液方式进行了研究。早期，Trivedi等通过研究表明静[10]脉补液组CIN的发病率明显低于口服补液组的发生率。但近年来，R

4、oyCho等研究比较了采用经口水化和经静脉水化两种方法，CIN发病率、住院时间、死[11]亡率等指标，发现结果类似。WrobelW等对102例患有糖尿病行冠脉造影者的对比研究发现，口服矿泉水和静脉给予生理盐水的保护作用相当。因此对不便于建立静脉通路者可以采取口服水化预防CIN，此外，口服水化能够缩短住院[11-13]时间，节约医疗资源，提高患者舒适度，出院后可继续水化。欧洲的一项调查表明对于CIN高危人群，46%采用了静脉水化治疗，38%接受了口服水化治疗[14]。可见，口服水化预防CIN的方式已被认可,并得到了推广应用。目前国内水[1]化治

5、疗补液方式多采用静脉补液或口服和静脉补液相结合。2.2水化液的选择临床上对于最佳水化液的研究一直在进行，目前为止还没有确切的结论。氯化钠溶液是很长一段时间以来被广泛接受和应用的水化液，但究竟采用0.45%还[15]是0.9%的氯化钠溶液更有效，目前仍存在争议。Waybill等认为0.45%的氯化[16]钠是最好的水化剂。Mueller等对1620例行PCI的患者分别使用生理盐水和0.45%的氯化钠溶液水化，结果显示等渗水化组CIN发生率显著低于半等渗组[17](0.7%对2%)。还有研究表明伴肾功能不全患者和存在充血性心衰者，最好用[13,1

6、5,18]0.45%氯化钠溶液。近年来一些学者提出采用碳酸氢钠作为水化液能够有[19-23]效预防CIN的发生，但对于碳酸氢钠水化和氯化钠水化疗效对比仍存在争[24,25][26]议。有研究发现碳酸氢钠的预防效果优于生理盐水，也有研究发现碳酸氢[27]钠的预防效果并不优于生理盐水。此外，美国华盛顿医疗中心Clavijo等的研究表明，造影前单次快速动脉内注射5%葡萄糖液1000ml，能降低高危患者造[28,29]影剂肾病(CIN)的发生危险。2.3补液时间、速度及剂量目前水化治疗的具体实施方案并没有固定规范或标准，因此具体的补液起止时间、补液速

7、度及剂量大多源于各家经验，存在差异。多数采用0.45%氯化钠[9]以1mg/(kgh)的速度在造影前、后12h静脉滴注。郭敏等认为应从造影前1~2h开始，维持1mg/(kgh)的速度持续至造影后24h，若患者存在负氮平衡[30]可适当增加补液速度。郑华等提出术前2h开始静脉输液，术后鼓励并督促患者饮水500ml以上，使用静脉输液泵24h静脉补液量在1ml/kg/h以上（1500~2000ml）。在患者心脏功能允许，速度以第1小时200ml/h，以后60~80ml/h[31]左右维持。还有学者指出采用等渗氯化钠注射液，补液速度应为1.0~1.5

8、ml(kg/h)，于造影前3~12h开始并维持到造影后6~24h，保持尿量75～150ml/h，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰；肾功能不全者