护理病历汇报课件.ppt

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1、护理病历汇报河南省肿瘤医院普外一侯进贺一，基本情况范乱，女，61岁。主管医生：张斌。患者8月6日以贲门癌平诊入院，诉：间断上腹隐痛伴呃逆一年余，曾按胃炎治疗，稍有好转。近一月来呈持续性疼痛，8月6日在栾川人民医院行胃镜检查示：贲门癌。自发病以来，精神睡眠好，食欲下降，体重下降2公斤，大小便无明显异常。患者5年前曾行胆囊息肉，胆囊切除术。给予三级护理，半流质饮食。二，术前检查心电图：ST段压低，T波低平→心得安实验示：ST-T波转为正常肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为78℅三，术前用药给予抑酸、营养、保肝、免疫等支持治疗后，上腹疼痛伴呃逆稍有好转四，

2、手术18月17日P2:30在全麻下行近端胃切除术，于P6:30回病房。（一）管道：1.胃管：减压出淡红色液、咖啡色液，术后第一天转为淡黄色胃液，每天的引流量为100—300ml。给予口腔护理，胃管冲洗每日两次，保持胃管通畅，预防口腔感染。术后第五天开始排气、排便，给予拔除胃管。2.左腹管：引流出淡红色液50—100ml／天，22日（术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月27日（术后第十天）拔除。3.右腹管：引流出淡红色液50ml／天，22日（术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月25日（术后第八天）拔除。引流管给予定是挤压，避免扭曲、受压、折叠，保持引流

3、通畅。4.营养管：8月20日（术后第三天）开始给予肠内营养液瑞素500ml／天泵入，15—20ml／h，逐渐增加用量。5.尿管：引流出黄色清晰尿液2000ml／天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。8月19日（术后第二天）给予拔除，可自行排尿。6.右颈内静脉：8月23日（术后第六天）给予常规拔除。（二）体温术后体温波动在37-38℃（三）胸闷1.8月20日（术后第三天）P6:40出现胸闷，心慌，测P112次／分，SPO291℅,给予吸氧等对症治疗，行床旁胸片结果示：左侧胸腔积液。2.8月21日（术后第四天）彩超检查示：左侧胸腔积液（多房），右侧胸

4、腔少量积液，定位后行左侧胸腔穿刺抽胸水，抽出黄色液400ml，过程顺利。并行胸水检查，化验结果示无蛋白，WBC：0.5×109／L。3.8月23日（术后第六天）P8:30出现胸闷、气喘，给予甲强龙、普米克对症治疗后症状缓解，之后又出现双足凹陷性水肿，给予利尿剂后稍有减轻。4.8月24日（术后七天）测体温最高38℃，抽血行血培养，无细菌生长。5.8月25日（术后第八天）行彩超检查示：左侧胸腔积液，右侧胸腔少量积液。再次行胸腔穿刺，抽出100ml淡黄色微混胸水，给与培养。五，手术28月27日（术后第十天）A6:30测体温39.3℃，血常规示：WBC:27.8×1

5、09/L，对症处理后行彩超检查示：左侧胸腔多房积液，CT示：吻合口瘘，左胸液气胸，左肺下叶不张。于4PM急诊在全麻下行左胸腔闭式引流加肺表面纤维板剥脱术，术后转ICU.1.二次术后第一天（8月28日），9AM转回病房。生命体征：体温波动在37—38℃之间，脉搏116次／分→下降到80—90次／分.2.术后用药：给予抗炎、化痰、平喘、保肝、免疫、营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、血必净、松泰斯、迈普新、乐派、AA）3.术后营养：静脉输入卡文，AA8月31日（二次术后第四天），查血常规示：HGB：71g／L，给予静脉输血CRC4U.4.术后化痰：给予兰苏60

6、mg静脉注射q6h，兰苏30mg超声波治疗tid，协助患者翻身拍背。5.肠内营养：8月28日（二次术后第一天）给予瑞素500ml9月2日（二次术后第五天）给予能全力1000ml9月5日（二次术后第八天）给予能全力1500ml9月7日（二次术后第十天）开始给予流质饮食，每日七、八次，每次100-150ml6.充分引流（1）胃管：减压出淡黄色液，200-300ml／天，于9月7日（术后第十天）拔除，进流质饮食。（2）胸管:1)左前胸管：引流出淡黄色脓性浑浊液少量，于术后第四天拔除2）左后胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量，于术后第22天给予拔除3）左下胸管：引流

7、出淡黄白色脓性浑浊液少量，管腔内有少量纤维素样凝血块，给予尿激酶溶液冲洗管腔。幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，促进排脓引流（3）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。7.复查：8月30号（二次术后第三天）床旁X线“两肺感染并左胸腔积液”9月3号（二次术后第七天）床旁X线“左肺门模糊，左面膈肋膈角闭塞”9月7号（二次术后第十一天）左胸SCT示：左胸液气胸、胸膜增厚，两肺下叶炎症，左侧为著，右侧少量积液，脾右侧有包裹性积液。上消化道造影示：吻合口已愈合。遵医嘱拔除左下胸腔引流管．小结1.患者术后第九天发现吻合口瘘，发烧，体温39.3℃。彩超，CT检查证实瘘后感染胸

8、腔，给急诊手术，充分引流，胃肠道功能于术后第五天恢复