牙科畏惧检查量表(DFS).docx

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1、牙科畏惧调查量表（DFS）性别：年龄：教育程度；①小学或初中②高中或中专③大专以上（本科硕士博士）填表提示：一下各项是牙科治疗时人们产生的感觉和反应。请指出最符合您感觉或反应的选项，答案没有对或错之分，注意不要漏项。在选项上用“”表示。1.您是否曾因为害怕牙科治疗而推迟复诊？①从来没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样2.您是否曾因为害怕牙科治疗而取消复诊？①从来没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样3.当您在看牙时，您有没有感到肌肉紧张？①从来没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样4.当您在看牙时，您有没有感到呼吸加快？①从来

2、没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样5.当您在看牙时，您有没有感到出汗增加？①从来没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样6.当您在看牙时，您有没有感到恶心或者呕吐？①从来没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样7.当您在看牙时，您有没有感到心跳加快？①从来没有；②很少这样；③有些时候会；④经常这样；⑤总是这样8.当您与医生约诊时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕9.当您走向牙科诊室时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧

3、张和害怕；⑤非常紧张和害怕10.当您在候诊室等待就医时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕11.当您躺在牙科治疗椅上准备接受治疗时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕1.您对牙科诊室里的气味有没有感到不舒服？①没有；②很轻；③有一点；④比较不舒服；⑤非常不舒服2.当您看到医生并准备交谈时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕3.当您看到准备给您打麻醉的针头时有没有感到紧张和害怕

4、？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕4.当麻醉针头注入您的口腔时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕5.当您看到钻牙的机器时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕6.当您听到钻牙机器的钻动声时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕7.当医生用牙钻钻您牙齿时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧

5、张和害怕；⑤非常紧张和害怕8.当医生用器械检查或清洗您的牙齿时有没有感到紧张和害怕？①没有；②轻微的紧张和害怕；③有一点紧张和害怕；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕9.总的来说，您在看牙时的紧张和害怕程度是：①没有；②很轻；③有一点；④比较紧张和害怕；⑤非常紧张和害怕(注意：填完表后请检查是否有漏项。)