保险行业培训课件:人伤调解技巧.ppt

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1、湖南分公司人伤核损科人伤调解技巧人伤案件分类1案件调解分类2调解注意事项3案件调解技巧4案例5Table of Contents目录重伤,住院有伤残案件死亡案件轻伤,住院无伤残案件轻微伤,现场快处及门诊案件EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT LABORE案件分类人伤案件分类ABCD人伤案件分类指人伤受损轻微,治疗时限短,仅需门诊治疗或伤者自主处理。如皮外伤,脑震荡,轻微骨折,此类案件应在报案后第一时间现场处理。特点:由查勘员调解,处理时间短,人伤跟踪次数少人伤跟踪在短期内处理。处理流程简单,无诉讼风险,赔款金额低。案件数量占比大。无需我司垫付费用。A人伤案件分类指人伤受损较轻,治疗时限较短,需住院治疗,但不涉及伤残的。此类案件处理流程较简单。此类案件应在医勘员医院查勘后,或者伤者出院后尽快组织调解。特点:主要由医勘员调解,处理时间较短,人伤跟踪次数少,结案周期一般在一个月以。

2、内,诉讼风险较低,医疗费用较高,赔款金额较高,案件数量占比不大。可能需我司垫付费用。B人伤案件分类指人伤受损重,治疗时限较长,需住院治疗并且涉及伤残类案件。处理时间长,人伤跟踪周期长,跟踪次数较多。处理流程繁琐,有较高诉讼风险,有鉴定风险,医疗费用高,赔款金额较高。案件数量占比少。一般需我司垫付抢救费用。黄牛及律师介入风险高。C人伤案件分类死亡案件特点:处理时间较短,人伤跟踪周期较短,跟踪次数较少。处理流程较简单,有较高诉讼风险,赔款金额较高。案件数量占比极少。黄牛及律师介入风险高。D人伤案件分类010203A类案件如没有积极组织调解,可能转为B类案件,需尽快组织调解。 B类案件如没有定期医勘,可能会导致伤者挂床、治疗非此事故疾病,进而引起理赔纠纷在伤者就诊过程中,可能发现其他外伤疾病,可能由B类案件转变为C类案件案件调解分类现场一次性调解A普通调解案件B诉讼调解案件C常见人伤案件调解类型。

3、案件调解分类(普通调解案件)“普通调解”案件是指除了现场一次性调解案件以外的调解案件,主要是在人伤调查、跟踪过程中,或者在伤者治疗完毕向被保险人提出索赔时,由人伤查勘人员或医勘人员积极引导被保险人或伤者尽早出院、协商赔付,最终在人伤医勘的指导下进行调解的案件。普通调解案件案件调解分类(普通调解案件)调解初期在案发当天至伤者刚住院期间调解中期伤者住院过程中至伤者出院以前【(涉及误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费(涉及手术的涉及二次手术费)、残疾赔偿金】调解后期伤者定残后【(涉及误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费(有手术的涉及二次手术费)、残疾赔偿金、营养费】。案件调解分类(普通调解案件)在调解过程中能不计算项目就不计算,特别是精神损失费用,被抚养人生活费,营养费;天数上特别是误工时间护理时间,查勘人员或医勘人员可参照《人体损害误工期、护理期、营养期评定标准》由低至高进行调解,金额标准。

4、上,如误工费用、护理费用、伙食补助费用、伤残标准,尽量以最低标准进行调解。案件调解分类(诉讼案件调解)诉讼案件调解是指因被保险人或事故伤者方就调解方案有争议而采取的民事诉讼手段,在双方代理律师的参与下,各方当事人自愿就各种权益争议平等协商,达成协议,并由法院监督执行,从而解决纠纷、调解结案的案件。诉讼案件调解案件调解分类(诉讼案件调解)诉讼初期伤者已有诉讼倾向【涉及误工费、护理费、伙食补助费、后续治疗费(涉及手术的涉及二次手术费)、残疾赔偿金】诉讼中期伤者已请律师【涉及误工费、护理费、伙食补助费、营养费、后续治疗费(涉及手术的涉及二次手术费)、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费】诉讼后期已向法院提交诉状【涉及误工费、护理费、伙食补助费、营养费、后续治疗费(涉及手术的涉及二次手术费)、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费(一般不给)、交通费】案件调解分类(诉讼案件调解)在调解过程中相对。

5、普通案件的调解,调解标准可适当放松,调节项目部分也可适当认可,但不管是标准还是项目,均需要在国家制定的标准之内,且必须有足够证据资料支持,另外,在认可调解方案前,必须上报分公司片区老师及片区法务审核认可,才能签订调解协议。调解注意事项A类案件如没有积极组织调解,可能转为B类案件,故需尽快组织调解B类案件如没有定期医勘,可能会导致伤者挂床、治疗非此事故疾病,进而引起理赔纠纷医勘需与客户做好指导工作,包括责任,费用垫付,资料收集,人伤案件指导,后期跟踪等在医院查勘过程中,需注意及时了解伤者病情变化,并做好相关记录在伤者就诊过程中,可能发现其他外伤疾病,可能由B类案件转变为C类案件需告知伤者方我司有效联系方式,便于后期组织调解B 类案件调解注意事项案件在处理过程中,需保证伤者方客户方与我司沟通渠道顺畅医勘在首勘时,需根据客户需要是否垫付抢救费用,指导客户垫付抢救费用流程此类案件从案发、住院、出院。

6、、鉴定、诉讼过程中,均可调解院内查勘及院外调查需早期进行,以降低造假风险案件需定期医院查勘,并注意及时了解伤者病情变化,并做好相关记录需告知伤者方我司有效联系方式,便于后期组织调解C 类案件调解注意事项案件在处理过程中,需保证伤者方客户方与我司沟通渠道顺畅此类案件户籍情况确定后,主要减损在于精神损失费用户籍调查需早期进行,以降低户籍相关材料造假风险此类案件案件信息需重点核实D 类案件调解注意事项我们在人伤跟踪过程中可能会出现伤者方无法联系、伤残鉴定、黄牛律师介入、理赔纠纷、诉讼等影响正常理赔的情况,大部分医勘遇到以上这些情况,人伤调解就基本终止了,此类案件无一不会导致诉讼。如何将此类案件回到正常理赔流程,如何对此类案件做好人伤调解?基本原则是:无论伤者方或标的方客户出现什么问题,需将人伤案件的处理流程带到一条人伤处理主线上后,再进行人伤案件处理,处理主线流程为:人伤医勘-损失预估-资料催交。

7、-结案。调解注意事项理赔话术:首勘时务必告知客户医院查勘重要性,查勘病情、告知医保用药、了解医院就诊病情是否与此事故有关、核定损失等。处理方式:伤者在就诊过程中可能会因病情导致电话无法正常接听,因此,最好多留一个伤者亲属电话。伤者电话长期无法接通的,需与客户保持联系,密切关注伤者方情况,并要求保留伤者号码无法联系伤者理赔话术:告知鉴定机构所出具的为人伤鉴定意见书,并且如单方面申请的,如鉴定不合理将产生理赔分歧,影像案件正常理赔流程,进而导致双方理赔分歧,增加伤者与标的方矛盾,进而导致伤者获得理赔款时限很长。处理方式:伤者方可将医院相关材料提供给保险公司,保险公司会根据伤者相关病情,合理情况下对伤者损失进行核定伤者要做法鉴理赔话术:律师告知你赔偿多少钱,并不意味着你可以拿到多少钱,律师也不会保证你可以拿到多少钱,如果全部将案件交给律师,一来,案件通过诉讼途径解决,理赔周期会延迟,二来,本来应。

8、该属于你的赔偿款,你要分一部分给律师。处理方式:伤者方将医院相关材料提供给保险公司,保险公司会根据伤者相关病情,及相关情况,我司将在合理情况下对伤者损失进行核定有黄牛介入案件调解技巧争取被保险人一方的配合提前介入,全程跟踪,随时调解合理安排调解地点,人员注重当事人心理及性格,寻找突破口01030507掌握充分的案件信息注重服务形象强调既成事实,疏导当事人,努力促进调解020406案例(一)2016年2月19日14时32分许,石柳驾驶标的沿益阳市资阳区S317线由东往西行驶,当行驶至沙头镇同乐村时,撞到行人王兵,致王兵受伤的交通事故,标的全责。伤者入院后完善相关检查,报告示:右肩关节脱位(盂下型)并右肱骨大结节撕脱骨折,关节手法复位后行保守治疗,其损伤程度可以评定为拾级伤残。查勘后得知伤者在深圳的龙岗横岗镇开夜宵店,经营了一年多了,并居住于此(后面伤者提供的银行卡开户行也是龙岗横岗镇)案例(。

9、一)因此本案我司高度重视,前后二次医院探望。当第二次探望时得知伤者有调解意向,想尽快赶回深圳开门做生意。我司抓住这一契机,告知伤者如果感觉身体无大碍的话可以办理出院。因此本案我司高度重视,前后二次医院探望。当第二次探望时得知伤者有调解意向,想尽快赶回深圳开门做生意。我司抓住这一契机,告知伤者如果感觉身体无大碍的话可以办理出院。2016年3月3日约好客户和伤者来我司办公室协商后续赔偿问题,经过不懈努力,最终本案后续赔偿以7500元免鉴打包赔付。客户与伤者都比较满意,本案我司减损5万元以上。案例(二)伤者胫腓骨近端粉碎性骨折,膝关节严重受损,伤者年纪67岁,但存在误工。经分公司片区老师检查该案,认为该案伤者后续可能产生费用较高,且根据伤情,很可能构成九级伤残。伤者年纪较大,且涉及伤残,并且为农村户口,我司认为该案有必要实地调查伤者误工情况。经实地调查,了解到该伤者误工情况属实,有详细的工作记录。

10、,并且时间连贯,可以认定该伤者长期从事非农工作。案例(二)因从医勘至调查过程中,我司一直与伤者及家属做沟通工作,最终伤者住院7天后,转诊到长沙一家技术好,并且医疗费用极低的医院手术,15天后手术拆线劝回家调养。伤者从入院到出院仅21天,医疗费仅花费34072.12元。伤者出院后,我司工作人员积极与伤者方协调。最终对方同意我司赔付误工、护理,伤残,精损,后续等合计49672元。并与我司签订了三方协议。该案从元月9号伤者受伤起,至3月15日人伤调解成功,仅2个月左右时间,人伤损失预计20万以上,但最终总赔款金额不到8万;此案医院查勘、人伤指导、误工调查、人伤调解均互相关联。把分公司领导指示“把人伤调解贯彻到人伤工作全过程。”做到了很好的理解。案例(三)交通事故发生后伤者被送入中南大学湘雅三医院急诊留观,入院后完善各相关检查诊断为:T12椎体爆裂型压缩骨折,医院方要求手术治疗,待骨科有床位后即行。

11、手术,手术费用需缴纳十多万元。我司建议伤者转诊浏阳市骨伤科医院治疗,并告知其诸多因伤转诊浏阳市骨伤科医院治疗治愈的真实案例,从费用方面以及治疗后续恢复情况等方面做工作,经过努力最终伤者及其家属同意转院浏阳骨伤科医院,并在转诊医院成功手术治疗,且在浏阳骨伤科医院前后医疗仅花费1.7万余元。伤者及其家属和客户对转诊治疗非常满意,我组也赢得了伤者及客户的信任,这也是我组后续开展沟通及调解工作成功的关键。案例(三)治疗结束后,医勘积极探视,并建议伤者术后早期回家静养,伤者及其家属表示接受,并于术后一周后即回家休养。该案伤者从出险至手术再到出院前后仅19天。大大减少了不必要医疗费用的支出,也减少了伤者住院伙食费、请陪护及其家属往返探视等等的支出。有效的跟踪沟通,使伤者与客户不至于盲从他人唆使,受益的不单单是伤者与客户,对我司也是大大的减损。出院后,伤者申请法医鉴定,经我司医勘多次和法医沟通,最终确定为9级伤残,后续治疗费、误工时间等也采纳了我司的意见。伤者出院没多久,很多所谓代理人就找上了门,要求协助索赔,我司客户告知我司,怀疑交警队内部有人向伤者推荐了代理人,我司没有气馁,在伤者已委托代理人拟好诉状的前提下,我司医勘继续积极跟进伤者调解,并告知双方如走诉讼途径将会是一个漫长的过程,且他人代理所做承诺并不可信,即算法院一审判决,如有偏颇也会再有二审、三审,耗时费力不说,最后得益的将是他人。我方先后组织多次三方调解,并拒绝伤者代理人参与调解,向当事人列明所有赔偿项目,并告知双方赔偿标准及争议点,耐心化解伤者方及其家属的顾虑,并考虑到客户垫付赔款压力,我方答应如能三方协商成功可将后续赔款委托转移支付给伤者方,伤者及其家属权衡利弊后,本案于3月18日事故当事人在调解协议上签字按手印,案件调解成功。谢谢THANK YOU。

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