福建省医院评审标准实施细则.doc

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1、标准分值评审要点检查方法得分12、医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法规、规章和规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(1)落实《医院感染管理规》《医院消毒技术规》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规性文件。(2)建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理组织；职责明确。(3)专职人员配备合理，500床不少于3人，＞1000床不少于5人，有相应的培训。(4)制定医院感染各项相关制度，并有工作计划和总结等。(1)医院整体布局及医院感染

2、重点部门布局合理，有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确。(2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒及洗手等设备。(3)制定工作方案、操作流程，并监督实施，有效预防控制感染发生。(1)制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科。(2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。(3)开展监测资料的计算机管理。(4)医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施。查落实文件的相关规定，结合现场检查。无相关规定扣分；现场检查不符合要求扣分。查资料，无管理体

3、制不得分，未履行职责扣分。人员配备不足或不合理扣分；无培训扣分。查看资料，制度未落实扣分，落实不力扣分。查看布局不合理扣分。现场检查，不符合要求扣分。查资料，无方案及操作流程扣分；无监督检查扣分；未及时有效预防及控制医院感染的发生扣分。查资料及现场提问，无监测及报告制度扣分；未及时上报扣分。查资料，未开展不得分；未分析评价扣分。现场检查，未开展不得分。查资料，缺一项监测扣分；未制定重点部位预防方案及有效措施扣分（1个部位）。福建省三级综合医院评审标准实施细则标准分值评审要点检查方法得分（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（4）加强对医院感染控制的重点

4、部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。(5)医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，如重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。感染性疾病科（1）严格对设施、设备、医用物品等进行消毒；认真做好终末消毒工作。（2）分区合理；保持室清洁卫生，洁、污物品分开放置。（3）工作人员在工作区采取标准预防措施。（4）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，工作人员应采取必要的隔离消毒措施。口腔科（1）根据卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术

5、操作规》，制定并落实口腔诊疗器械消毒的各项规章制度并认真落实，配备足够设备。（2）口腔诊疗器械必须“一人一用一消毒或者灭菌”的要求；器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序符合要求。（3）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。查监测资料，未开展监测扣分；灭菌不合格扣分，未查原因与评价扣分，无改进措施扣分。现场检查，消毒不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，未采取标准预防扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。查资料及现场检查，无制度扣分；制度不落实扣分；诊疗器械清洗、消毒设施不能满足工作需要，一项不符合要求扣分。不符合要求不得分。未进行监测扣

6、分，监测不符合要求扣分。标准分值评审要点检查方法得分（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。手术室(1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规》要求。(2)严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。(3)手术间分布合理，设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限制一手术台。(4)麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一

7、消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。ICU(1）合理安置病人，感染病人与非感染病人分开。(2)严格探视制度，限制探视人数。(3)加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理。(4)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施。新生儿病房(室)（1）应相对独立，布局合理，严格管理。（2）病房（室）入口处应设置洗手设施等符合要求。查资料及现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场检查及提问，不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场提问一项不符合要求扣分。现场检查及提问，达不到要求扣分。查资料及提问医

8、护各1名；未采取措施扣分。查看布局，不合理扣分，未能严格管理扣分。