食品经营许可证申请书示范模板.docx

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1、《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：临清市XXX面馆申请日期：x年x月x日《食品经营许可证》申请书经营者名称临清市xxx面馆社会信用代码（身份证号码）住所　x市x县x乡（镇/街道）x路x门牌号码经营场所　x市x县x乡（镇/街道）x路x门牌号码仓库地址（如有）　x市x县x乡（镇/街道）x路x门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否；4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；5.如主体业态为单位食堂，是否为

2、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售1.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售2.□其他类食品销售3.□热食类食品制售4.□冷食类食品制售5.□生食类食品制售6.□糕点类食品制售7.□自制饮品制售8.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是

3、，□否。申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）x应体检人数（人）x保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：xxx委托代理人签字：x年x月x日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名xxx性　　别x民　　族x职　　务x户籍登记住址xxx证件类型身份证证件号xxxxxxxxxxxx固定电话8xxxxxx移动电话139xxxxxxxx法定代表人（负责人）签字：　　xxx　　　　　　　x年x月x

4、日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：xxxx年x月x日食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相

5、应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：xxx法定代表人（负责人或业主）（签名）：xxxx年x月x日表2《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名　　称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所　市县乡（镇/街道）路门牌号码经营场所　市县乡（镇/街道）路门牌号码仓库地址（如有）　市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态经营项目受理意见□同意□不同意受理人员签字：现场核查结论□符合□不符合核查人员签字：审批意见□同意□不同意批准人签字：日常监督管理机构日常监督管理人员