程序化脱机在有创机械通气中的应用教学文稿.ppt

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1、程序化脱机在有创机械通气中的应用背景机械通气（MV）的最终目的是使患者脱机，回归自主、平稳的呼吸模式。但如何能使危重患者尽早安全脱机，一直是胸科及ICU医生研究的临床热点课题。概念脱机——是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。概念程序化脱机——是近年来临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取的有计划的脱机拔管的方法，包括预测脱机的指标（筛查试验），自主呼吸试验(SBT)、拔除气管导管等，区别了以往的经验性脱机的方法。1.2.3.程序化脱机过程筛查试验自主呼吸试验拔除气管导管筛查试验：适应证筛查试验：对有创机械通气超过24h者，于每天早晨进行一次筛查试验。患者通过筛查试验

2、后方可进行自主呼吸试验(SBT)。④COPD患者—筛查试验：标准①病因—导致有创机械通气的病因好转或被去除，呼吸肌力量恢复好。②停用镇静剂、肌松剂>6h。PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪⑤无活动性心肌缺血。③氧合指标—筛查试验：标准⑥血流动力学——稳定：停或少用血管活性药物，多巴胺<5ug/(Kg.min)，Hb>80g/L，总蛋白>55g/L，血电解质钾>3.3mmol/L、钠>130mmol/L、磷>0.5mmol/L、钙>1.5mmol/L。⑦自主呼吸——有能力：自

3、主呼吸12-30次/min，自主潮气量>5ml/Kg，PSV<15cmH2O，PEEP<10cmH2O，最大吸气负压<20cmH2O。⑧撤机前PH值接近正常（7.35-7.45），FiO240%-50%，PO2≥60mmHg。⑨神志清楚、咳嗽反射良好。自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。但COPD患者建议行120minSBT以预测撤机成功率。自主呼吸试验（SBT）进入SBT的所有患者均可采用直接脱机，经鼻导管给氧5L／min。3minSBT：试验过程中应密切监测生命体征，当患者超出下列指

4、标时应立即中止SBT，转为MV：①呼吸频率/潮气量（浅快指数）<105；②呼吸频率(RR)>8次／min或<35次／min；③心率(HR)<120～140次／min或变化<20％，没有合并心律失常；④自主呼吸时VT>4mL／kg；⑤SpO2>90％。自主呼吸试验（SBT）若患者通过3分钟SBT后，则继续完成SBT30~120min。(2)30~120minSBT：试验中持续监测下列指标，每15min记录1次。自主呼吸试验（SBT）SBT成功标准：SpO2>90％，PaO2>60mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10mmHg，HR<120-140次/min或改变<20％，90mmHg

5、

6、转为MV。SBT：二阶段—30～120min客观指标生命体征气道评估撤机拔管指标SBT：二阶段—30～120min动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥90%PaO2≥60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分或改变＜20%90mmHg＜SBP<180mmHg或改变＜20%，且不需要依赖血管活性药物客观指标主观指标气道评估RR<35次／min或改变<50％；无新发或过度嗜睡、焦虑、烦躁不安；新发或加重的呼吸困难无出汗无呼吸做功增加的表现气道通畅度评价气道保护能力评价SBT:二阶段—30～120min上述客观及主观指标中任意一项出现异常均

7、提示SBT失败，不能拔除气管插管，需返回SBT前机械通气参数继续机械通气待第2天再次试验，对于SBT尚未达到2h但已明显出现上述指标变化者随时终止SBT。SBT:二阶段—30～120min气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加SBT:二阶段—30～120min气道保护能力评价—指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可有