终末住院病历质量评价用表.doc

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1、合川区第二人民医院终末住院病历质量评价用表科室：住院号：患者姓名：性别：上级医师：○正高（○副高）：主治：住院医师：评价项目及分值评价内容扣分标准存在问题及扣分病案首页5分各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5分/项一般项目1分一般项目（共13项，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述及陈述者与患者关系、工作单位或现住地址）缺项或写错或不规范的0.5分/项主诉2分1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断的扣1分2.主要症状（体征）及持续时

2、间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的扣1分现病史8分1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因扣1分2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚的扣1分/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征的扣1分4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述扣1.5分/项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述扣0.5分6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内

3、容简述缺或描述不准确扣2分既往史3分1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史（尤其是与鉴别诊断相关的既往史）缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关内容的扣1分/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史的扣1分/项3.药物、食物过敏史缺药、食物过敏史或与首页不一致扣1分个人史1分1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏的扣0.5分2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范的扣0.5分/项家族史1分1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的

4、病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员的扣0.5分2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况的扣0.5分/项体格检查5分1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体表、腹部肿块、扩大心界、肝脾肿大描述不具体扣1分/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结的扣2分/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全的扣2

5、分/项辅助检查1分记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷的扣1分诊断3分1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范的扣2分2.有医师签名缺医师签名的扣2分3.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成及执业医师手写签名﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录（单项否决）首次病程记录5分1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成及执业医师手写

6、签名﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成（单项否决）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼的，重点不突出，逻辑性差，明显粘贴复制的扣2分3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够的扣4分4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体的扣2分上级医师首次查房记录5分1.﹡上级医师首次查房记录在患者入院后48小

7、时内完成（危重患者24小时内）﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成（单项否决）（危重患者24小时内）2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现的扣1分3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同的扣4分日常上级医师查房记录5分1.病危病重患者根据病情变化随时请上级医师查房。患者病情发生严重变化无上级医师查房记录的扣3分2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析

8、，明确诊疗措施，评价诊疗效果。主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见的扣2分/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意