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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会名词与定义肺栓塞(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＥ)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＴＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。ＰＴＥ为ＰＥ的最常见类型,占ＰＥ中的绝大多数,通常所称ＰＥ即指ＰＴＥ。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻
2、或中断而发生坏死,称为肺梗死(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ,ＰＩ)。引起ＰＴＥ的血栓主要来源于深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ,ＤＶＴ)。ＰＴＥ常为ＤＶＴ的并发症。ＰＴＥ与ＤＶＴ共属于静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＶＴＥ),为ＶＴＥ的二种类别。危险因素ＰＴＥ的危险因素同ＶＴＥ,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生ＶＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶
3、缺乏等(详见表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生ＶＴＥ,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生ＶＴＥ的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,ＶＴＥ的发病率逐渐增高。临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的病例,应加强预防和及时识别ＤＶＴ和ＰＴＥ的意识。对ＶＴＥ患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如
4、恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。临床征象1 症状ＰＴＥ的临床症状多种多样,不同病例常有不同的症状组合,但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下根据国内外对ＰＴＥ症状学的描述性研究,列出各临床症状、体征及其出现的比率。(1)呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;表1 ＶＴＥ的原发性危险因素――――――――――――――――――――――――――抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血
5、症血栓调节因子(ｔｈｒｏｍｂｏｍｏｄｕｌｉｎ)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(ａｎｔｉｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎａｎｔｉｂｏｄｙｓｓｙｎｄｒｏｍｅ)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210Ａ基因变异Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Ｌｅｉｄｅｎ突变(活性蛋白Ｃ抵抗)纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白Ｓ缺乏蛋白Ｃ缺乏―――――――――――――――――――――――――― 表2 ＶＴＥ的继发性危险因素――――――――――――――――――――――――――创伤/骨折血小板异常 髋部骨折(50%～75%)克罗恩病(Ｃｒｏｈｎ病) 脊髓损伤(50%～10
6、0%)充血性心力衰竭(12%～%)外科手术后急性心肌梗死(5%～35%) 疝修补术(5%)恶性肿瘤 腹部大手术(15%～30%)肿瘤静脉内化疗冠脉搭桥术(3%～9%)肥胖脑卒中(30%～60%)因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄――――――――――――――――――――――――――――注:括号内数字为该人群中发生ＶＴＥ的百分率(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%)
7、;(3)晕厥(11%～20%):可为ＰＴＥ的唯一或首发症状;(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);(5)咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;(6)咳嗽(20%～37%);(7)心悸(10%～18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。2 体征(1)呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分,是最常见的体征;(2)心动过速(30%～40%);(3)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克;(4)发绀(11%～16%);(5)发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(
8、7%);(6)颈静脉充盈或搏动(12%);(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%～51%),偶可闻及血管杂音;(8)胸腔积液的相应体征(24%～30%);(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),Ｐ2>Ａ2,三尖瓣区收缩期杂音。3 深静脉血栓的症
