HBV相关肝硬化专家共识最终稿..docx

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1、乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理科技部十二五重大专项联合课题组专家一、背景慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染是肝硬化的重要原因。研究显示，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化[1,2]，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症发生[3-6]，延长生存期[3,4]。因此，有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局具有重要意义[7]，也是目前HBV相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。近年来，我国、亚太、欧洲和美国肝病学会更新的慢性乙型肝炎诊治指南或共识，都明确指出应该给予HBV相关肝硬化患

2、者积极、有效的抗病毒治疗。然而目前各国指南或共识中提出的抗病毒治疗意见比较简单，难以完全满足临床实践的需求。为此，我们组织国内有关专家，系统总结国内外研究进展，按照循证医学原则，制订本共识，旨在帮助临床医生对HBV相关肝硬化进行规范化的临床诊断、评估和抗病毒治疗，使更多患者获益。二、流行病学HBV相关肝硬化是慢性HBV感染的重要临床结局。据世界卫生组织（WHO）估算，2002年全球死于肝硬化的患者中约30%为HBV相关肝硬化[8]。总体而言，慢性HBV感染进展为肝硬化的5年累积发生率约为8%~20%。一项包括684例慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB,CHB）患者的前瞻性研

3、究显示，肝硬化的年发病率约为2.1%，持续HBeAg血清阳性者更高，达到3.5%[9]。持续高病毒载量是发生肝硬化的主要危险因素，与肝硬化累积发生率呈正相关，可独立预测肝硬化发生。慢性HBV感染者易进展为肝硬化的其他危险因素尚包括：免疫状态（反复或持续的免疫清除）、男性、年龄>40岁、嗜酒、合并丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）、丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）或人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染等[10-14]。西方研究提示基因D型较A型更易导致疾病进展[15]，而亚洲研究则认为基因C型风险更大[16

4、,17]。有关HBV基因型与疾病进展的确切关系尚需进一步研究来证实。三、自然史病毒复制在HBV相关肝硬化患者中较为普遍。有研究发现，至少30%-70%的HBV相关代偿期肝硬化患者，体内有活跃的病毒复制。两项来自欧洲的研究显示，35%-55%的代偿期肝硬化患者HBeAg阳性，48%的患者HBVDNA阳性，而治疗后出现HBeAg血清转换或HBVDNA低于检测下限者预后较好[12,18]。HBsAg滴度与预后的相关性尚不明确。代偿期肝硬化进一步进展可导致失代偿期肝硬化和原发性肝癌（hepatocellular25carcinoma,HCC)的发生。失代偿期肝硬化通常是代偿期肝硬化隐匿进展的结果，一些

5、诱发因素可导致病情进展[19]。约14%代偿期肝硬化患者因乙型肝炎急性发作而导致失代偿发生[20]，表现为肝硬化急性失代偿。因此，失代偿期肝硬化可表现为慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭。每年约有2%-5%的代偿期患者进展为失代偿期；20%的代偿期肝硬化患者在确诊后5年内进展为失代偿期，而10年后则高达60%[21,22]。病毒复制与否与进展为失代偿期密切相关。肝硬化有HBV复制证据者的肝脏失代偿的年发病率为4%，显著高于无HBV复制者(1%)[20]。此外，合并其他嗜肝病毒感染也是促进失代偿发生的重要原因。HBV相关肝硬化患者的中位生存期为10-12年。一旦进展为失代偿，患者常出现因门静脉高压导致的

6、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾功能亢进、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，死亡风险明显增加[23]。代偿期和失代偿期肝硬化患者的5年生存率分别为84%和14%[24]。来自亚洲的回顾-前瞻队列研究显示，102例失代偿期肝硬化患者中，22例在平均13个月的随访中死亡，死亡原因包括肝肾综合征（32%）、静脉曲张破裂出血（23%）、HCC（28%）、肝衰竭（9%）和肝性脑病（9%）[23]。仅少量研究探讨了HBeAg状态对生存率的影响，但两者间并未建立明确关联。尚无研究专门评估基线HBVDNA水平对患者生存的预测作用。因此，病毒血症在肝硬化失代偿期的预后作用尚需进一步研究。HCC是HBV相关肝硬化的

7、重要临床结局，无论代偿期和失代偿期肝硬化都有进展为HCC的风险。肝硬化本身就是发生HCC的最重要危险因素。HCC的其他危险因素包括：老年、男性、肝病严重程度、ALT水平、随访期间病毒复制活跃、病毒基因型、病毒突变、HCV或HDV重叠感染、饮酒和黄曲霉素暴露等。台湾的队列研究显示，在调整年龄、性别、吸烟、饮酒、HBeAg状态及血清ALT水平等因素后，基线HBVDNA>10000拷贝/ml是HCC发生