选择性消化道去污染

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1、选择性消化道去污染重症监护病房(Icu)患者的病情危重，免疫功能常低下，加上侵入性操作较多，感染发生率明显增加。该感染通常是由患者自身口咽和胃肠道的潜在致病微生物(potentiallypathogenicmicrosITls，PPMs)移生所致，以革兰阴性需氧菌、葡萄球菌、酵母菌多见。为此，Stoutenbeek根据VanDerWaaij早年提出的“定植抗力”(colonizationresistance)和“去污染(或清洁)”(decontamination)学说，创建了“选择性消化道去污染”(selectivedecontaminationofthed

2、igestivetract，SDD)抗生素生态疗法，即应用适宜的抗生素选择性地清除患者口咽和胃肠道内的PPMs，保留能阻止细菌定植的正常专性厌氧菌，使患者肠道的定植抗力维持正常。SDD最早在外科ICU中展开临床研究，并被证实能明显减少术后患者的院内感染率，后来被推广应用于内、外科危重患者通气机相关性肺炎(vAP)、脓毒症、多器官功能障碍综合征(MoDs)等并发症的防治。作为一种新的感染防冶措施，SDD的疗效虽然已经被Meta分析和不少I临床研究证实，但是在感染控制专家、微生物学家和监护室医师中质疑的声音仍然存在，争议的中心问题是：SDD是否能防治感染和降低死

3、亡率；SDD是否会导致耐药菌的出现；SDD的治疗花费是否值得?本文就近年来SDD的研究进展综述如下。1SDD的实施方案经典的SDD方案由4个环节构成，以控制危重患者可能出现的3种类型的感染，即原发内源性感染、继发内源性感染和外源性感染。1．1很多被推测是院内获得性的感染经研究证实实际上是内源性的，ICU内出现的感染一半以上是原发内源性感染5，是在患者入院第1周内由存在于患者体内的PPMs所致。为了防止这类感染的出现，SDD方案在患者入院时经肠道外方式给予头孢噻肟lg，每日4次，用药3d。1．2ICU内约1／3的感染是继发内源性感染，是由患者在ICU住院期间获

4、得的PPMs所引起_5J，这类感染多半在患者入院1周后发生[。PPMs经医护者的手传播，被患者在13咽获得，接着被传播至消化道并在其内过度生长，随后可移生到达下呼吸道、膀胱等部位，使相应部位出现感染。为预防这类感染，SDD方案是在患者住院的全过程中对口咽和胃肠道局部应用不被吸收的抗生素，包括口服胶囊剂或经胃管给予多粘菌素E100mg，妥布霉素80唱和两性霉素B500mg，每日4次；将这些抗生素制备成薄膜粘合剂，贴于患者口腔颊黏膜，使其缓慢溶解并定量释放抗生素。1．3在ICU发生的感染中，还有20％是外源性感染5j。如果病房的卫生环境差，致病微生物可能经支气管

5、灌洗和导管插入术直接入侵患者下呼吸道、膀胱等部位。外源性感染可在患者住院期间的任何时候发生，因此，SDD方案要求ICU病房要保持良好的卫生环境。1．4对患者口咽、伤口和支气管分泌物、粪尿等标本的监测培养是SDD一个必不可少的微生物学组成部分5J。对于粪便标本，一般要作类杆菌、双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌和肠球菌等5类菌群的分析，至少也应进行肠杆菌和双歧杆菌(或类杆菌)即E／B(或E／K)比值的测定。因为只有做好了这一环节。监护室医师才能很好地了解患者的依从性和SDD的治疗效果，同时也便于在早期就能把耐药的细菌检查出来。2SDD防治感染和降低死亡率的效果近年来，对

6、SDD的I临床疗效研究多数显示采用SDD来防治感染和降低危重患者的死亡率是有价值的_6。Amico等E6对涉及3361个危重成年患者的l6个随机对照试验进行了Meta分析，通过对不同抗生素预防形式疗效的比较认为，局部和全身用药相结合的抗生素防治方案(SDD)能显著减少患者呼吸道感染的发生，并能明显降低危重患者的总体死亡率。Pan'a等[]在研究SDD防治医院感染发生的效果时也发现，ICU内SDD的应用使机械通气患者发生VAP的比率由12．38／1000d降到3．64／1000d；上导尿管发生尿路感染的比率由7．70／1000d降到4．51／1000d；中央静

7、脉插管发生相关血液感染的比率由5．92／l000d降到2．73／1000d。Mackie等[13]在对大面积烧伤(>30％体表面积)患者的SDD疗效考察后指出，SDD组患者假单胞菌、肠杆菌移生到伤口的发生率、呼吸道感染的发生率和死亡率均比对照组要少。SDD组31个患者仅1人发生败血症，而对照组33人中有8人发生(3．2％对24．2％)；死亡人数SDD组只有1人，而对照组有7人。至于为什么SDD能成功控制危重创伤患者发生脓毒症和MODS等严重并发症，有学者在观察了SDD对烫伤大鼠的影响后做出了解释，SDD预处理后大鼠肠道G一肠杆菌的生长受抑，肠道细菌移生和内毒

8、素血症被有效控制，从而肠、肺组织IL一18mRNA的