完善器械完善病人2

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1、心衰再同步治疗尽管在延缓疾病进展，减轻患者症状方面近来已有不少进展，但心力衰竭无论在发病率和患病率均在持续增长。在美国心力衰竭影响约1.5%的成年人，在我国则影响0.9%。即使各种药物治疗的研发，对进展性心衰而言1-2年的死亡率约为35%-50%，而没有症状但左室功能下降或有轻中度症状的患者，4-5年的死亡率约为15%-40%。随着社会老年化和疾病谱的变化，心衰成为了21世纪心血管领域中的最大挑战之一。即使有了各种药物治疗，其预后仍不乐观。在美国虽然在过去的15年中随着各种临床试验的揭晓，心衰死亡率显著改善，但有症状的的心力衰竭治疗仍不乐观，其一年的死亡率约45%，比大多数癌症还要高。心衰一旦

2、恶化，心脏扩张收缩力下降和肺动脉压升高，药物治疗相对疗效不佳。而器械治疗对某些进展性心力衰竭则有独特的疗效。心脏再同步治疗是目前国际上公认对心衰治疗有效的理想器械治疗。目前已有两种心脏再同步器械在临床上运用。一种是双心室起搏器，另一种是双心室起搏器加除颤器。该类起搏器可以提供心房感知和起搏的心房通道、双室起搏和活动应答性心率反应起搏。一种是同步双心室起搏，另一种可以程控为顺序或同步双心室起搏。植入式心脏复律除颤器则是可以自动测知快速性室性心律失常并对其处理并与双心室起搏结合的多程控双腔装置。心脏再同步治疗的原理在收缩性心力衰竭病人中传导系统异常较为常见，约高达30%的病人有室间或室内传导阻滞，

3、其中最常见的是左束支传导阻滞（LBBB）。此类异常会导致心脏不正常的电除极。左心室失同步导致心脏机械运动不佳，表现为QRS波增宽，室间隔运动失常，从而收缩力下降（dp/dt）,舒张期充盈时间减少而二尖瓣返流延长。研究表明QRS>120ms，可增加有心衰病史和每分钟10次或以上的患者死亡危险达46%，而QRS>140ms,则可增加门诊心衰病人一年死亡危险达70%。左心室失同步与心脏机械性紊乱和血液动力紊乱相关。对于LV功能不良者，心室失同步收缩加重了心室的机械损伤，在原有心衰史的患者中，这种负面作用更加危险。长QRS时限的心衰患者死亡率增高与之相关。基于以上观察，可以推测LV功能不良合并心室传导

4、延迟的患者能从起搏治疗中受益，因为更快速的心室除极能恢复心室同步收缩，换言之，一种更有利的收缩模式能纠正心房之间和/或心室之间的传导延迟，保持最理想的心房－心室（AV）同步。激动时间的缩短也相应延长了心肌灌注时限。从90年代中期，这些概念使我们逐步认识到CRT恢复心室同步收缩、改善心脏泵功能的价值。CRT如何改善心力衰竭伴心室失同步患者的左室功能，目前机制并不完全清楚。电再同步治疗能改善LBBB导致的左、右心室失同步收缩和LV不协调运动。已经证实，减少室内非同步收缩能改善LV整体功能，增加LV充盈时间,减少室间隔矛盾运动及二尖瓣返流，最终改善血液动力学。心力衰竭患者长期接受CRT将从中获益更多

5、心脏再同步治疗的临床试验已有多个随机和非随机临床试验证明心脏再同步治疗可以改善心脏功能、生活质量和心衰症状。2003年美国ACC会议上公布的COMPANION试验表明CRT治疗可以降低心衰病人死亡率达24%，CRT+ICD治疗可以降低心衰病人死亡率达43.3%。根据2003年二月发表在美国最权威的医学杂志《JAMA》上的文献总结了MIRACLE,MUSTIC,INSYNCICD和CONTAKCD四项大型随机对照研究表明：CRT治疗可以比单纯药物治疗可降低因心力衰竭而导致的死亡达51%，同时减少心衰住院率达29％。在今年InternatinalJouranlofCardiology上发表的最新分

6、析将COMPANION公布的数据与CONTAK-CD,InsyncICD,Miracle,MUSTIC试验进行荟萃首次发现CRT治疗可以显著降低全原因死亡率。进而认为现在可以推动双心室治疗到与ACEI和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者。经过CRT治疗后患者的心功能NYHA可以改善I级以上，心脏射血分数可以提高5%－10%，患者活动能力，步行距离明显改善，在部分长期卧床的病人中甚至可以做到生活自理。三腔起搏器的植入步骤植入三腔起搏器需要电生理、起搏器和PTCA的技巧，手术过程相对复杂。但在INSYNCIII推出后由于可以使用overthewire的技术

7、，使得植入成功率大大成功，手术时间也明显减少。目前国内进行CRT操作所需设备为INSYNCIII主要包括：6218左室递送系统、静脉造影系统6215（80cm，6Fr，0.025’’内径）、可操作或固定弯度EP电极、OTW4193电极/2187电极或5076主动电极、右室起搏或除颤电极、PTCA钢丝（直径0.014’’—0.018’’）、³9F的放置左室递送系统的撕开鞘等等。一般常规的操作步骤是：