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1、孙玉信运用三仁汤经验【关键词】孙玉信；三仁汤；汗症；黄疸；眩晕、咳嗽；遗精；便秘孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒,熟读《温病条辨》,深领三仁汤方义,临证善于把握三焦辨证论治要领,灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效,现介绍如下。 1汗证 汗证是由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证,分自汗、盗汗两类,临床多见气虚自汗、阴虚盗汗,但也有湿热内蒸,津液外泄之汗证,此类患者多见口苦、舌苔黄腻,孙师常用三仁汤加减治疗。 案例1：患者,男,30岁,2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒,1年来自汗出,稍动则大汗淋漓,心烦、口苦,腰背酸麻,二便正常,舌质黯红,苔黄腻,
2、脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃,外郁肌肤,迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁30g,白豆蔻(后下)10g,厚朴10g,通草6g,半夏10g,滑石30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,桑叶15g,萆薢15g,芦根30g。3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。药后汗出大减,继以上方加减,连服20剂,汗止病愈。 按：本例患者长期饮酒,内生湿热,蕴于脾胃,郁滞于里,上扰于心,出现口苦心烦；湿热弥漫,阻滞气机,郁于肌肤,腠理开合失度,则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下,加桑叶、芦根宣肺清肺,使肌肤郁热消散,腠理开合有度；萆薢分清泌浊,利下焦膀胱,引
3、湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰,推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功,不止汗而汗自止。 2黄疸 黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症,其病机关键是湿,《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得,从湿得之。”湿阻中焦,依病体阴阳偏盛之不同,寒化者发为阴黄,热化者发为阳黄,夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证,孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。 案例2：患者,男,44岁,2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄,小便黄,口干口苦,右胁痛胀,昼重夜轻,乏力,纳差,食后腹胀欲呕,大便溏,每日2～3次,舌质红,苔腻,脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210U/L,谷草转氨酶(
4、AST)186U/L,总胆红素(T-BIL)67.5μmol/L,直接胆红素(D-BIL)39.6μmol/L,总蛋白(TP)75g/L,白蛋白(ALB)40g/L。诊断为黄疸,证属湿热蕴结肝胆脾胃,弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁30g,白豆蔻(后下)10g,厚朴10g,通草6g,半夏10g,苍术10g,茵陈30g,茯苓30g,猪苓15g,陈皮15g,甘草6g。水煎服,每日1剂。5剂后,呕恶、纳差好转,上方加减,再进30剂,黄疸渐退。肝功能复查示：ALT62U/L,AST47U/L,T-BIL19.4μmol/L,D-BIL9.6μmol/L,T
5、P69g/L,ALB42g/L。 按：本案患者感受湿热疫毒之邪,由表入里,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不得通利而弥漫三焦,出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法,易伤脾败胃,致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿,则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主,加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合,可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除,诸症获愈。 3眩晕 眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张,指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”,在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临
6、床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型,但在物质生活比较丰富的当今社会,湿浊郁阻型眩晕则更多见。 案例3：患者,女,36岁,2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙,颈项部酸困,手足心汗出,不思饮食,心烦,身燥热,舌质淡黯,苔黄腻,脉滑。中医辨证：湿浊郁阻,上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10g,生薏苡仁30g,白豆蔻(后下)10g,厚朴10g,半夏10g,通草6g,滑石30g,竹叶6g,郁金10g,桃仁10g,冬瓜仁30g,甘草6g。水煎服,每日1剂,分早晚服。3剂后复诊,眩晕明显好转,上方加荷叶30g,再服5剂,眩晕愈。 按：本例属湿浊郁
7、阻,遏而化热,上蒙清窍则头晕,中阻脾胃则不思饮食,热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似,但其病性不尽相同,治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕,应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等,芳香苦辛,轻宣淡渗,化湿涤浊,清气得升,浊邪得除,则眩晕可愈。 4咳嗽 咳嗽是临床常见病、多发病,分外感和内伤两类,二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺,肺失宣降,通调失职,津液失布,聚湿生痰生浊,阻塞气道出现咳嗽,吐痰粘稠不爽
