餐饮服务许可证申请书

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1、餐饮服务许可证申请书申请单位：佛山市顺德区大良张三饮食店申请类别：中型餐馆申请日期：2009年8月10日6基本情况（填表前请详细阅读《填表说明》）申请单位名称*佛山市顺德区大良张三饮食店　申请单位地址*大良镇（街道）中区村（居委会）会元直街235号法人代表/负责人*姓名：张三固定电话：22200000手机：13700000000身份证号码：440623000000000000联系人/卫生责任人姓名：张三固定电话：22200000手机：13700000000申请单位电子邮箱　无传真　22220000原卫生许可证号　0681H00000（新办证

2、单位填“无”）总建筑面积（M2）　90总使用面积（M2）*　365餐位数/床位数　150注册资金（万元）　20经济性质*　个体职工人数　20应体检人数*　15申请许可类别中型餐馆备注*√1、烧卤熟肉食品：含不含√√2、生吃海产品：含不含；3、凉菜：含不含√√4、冷盘：含不含；5、沙律：含不含　√√6、糕点：含不含；7、裱花蛋糕：含不含　√√学校食堂：含不含；工地食堂：含不含　√*取证方式：快件速递（按申请书地址送件）自行到办证中心领取快件速递（按以下地址送件：）6（以下由卫生部门填写）收到申请书日期：年月日登记号：经办人：单位名称：卫生监督

3、机构拟同意许可项目：卫生监督机构监督员初审卫生审核意见：许可项目：签名：年月日卫生监督机构监督员验收卫生审核意见：许可项目：签名：年月日卫生监督机构主管科长意见：许可项目：　（防保科公章）签名：年月日卫生监督机构主管领导意见：许可项目：　签名：年月日卫生许可证发放日期：年月日卫生许可证号：许可项目：有效期限：年月日至年月日领证人签名（请用正楷书写）：领证人身份证号码：年月日备注：6填表说明1、本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电

4、脑打印。3、带“*”的栏目必须填写，不能为空。4、“申请单位地址”栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以最新的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、“原餐饮服务许可证号”栏只需已办领餐饮服业许可证的单位填写。7、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、“申请许可类别”栏按以下分类方式填写：特大型餐馆（经营场所使用面积在3000M2以上，不含3000M2或餐位数在10

5、00座以上，不含1000座）。大型餐馆（使用面积在500－3000M2,不含500M2含3000M2或餐位数在250－1000座，不含250座含1000座）．中型餐馆（使用面积在150－500M2，不含150M2含500M2或餐位数在75－250座，不含75座含250座），小型餐馆（使用面积在150M2以下，含150M2或餐位数在75座以下，含75座），快餐店，小吃店，饮品店，食堂。9．除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况选择是否经营“备注栏”中相应的品种（在相应的里□打√）;申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。10、

6、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。11、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。12、快件速递的服务内容和收费标准详见“速递服务信息指南”公示。13、本申请书一式一份。6基础档案（饮食服务业/集体食堂填写）餐厅地址1（楼名、楼层）*景明楼一楼餐厅1面积（M2）*　150餐厅1餐位数（个）*100餐厅地址2（楼名、楼层）　无餐厅2面积（M2）　无餐厅2餐位数（个）无房间数（个）　5房间总面

7、积（M2）　80房间总餐位数（个）50　厨房地址1（楼名、楼层）*景明楼一楼厨房1面积（M2）*　120厨房地址2（楼名、楼层）　无厨房2面积（M2）　无　仓库1（楼名、楼层）*景明楼一楼仓库1面积（M2）*15仓库2（楼名、楼层）　无仓库2面积（M2）　无　各功能专间具体情况　专间名称面积（M2）地址（楼名、楼层）　粗加工区　20景明楼一楼　烹调间区　60景明楼一楼　洗碗区　30景明楼一楼　配餐区　10景明楼一楼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上资料保证真实，截止2009年08月10日。法人签名：洪奇注：同一单位有超过3个餐厅或厨

8、房的，可逐页填报。66