2013房颤治疗新进展

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1、2013房颤治疗进展心房纤维性颤动,简称房颤。是临床上最常见的一种持续性心律失常；人群患病率约1%，我国约有1300万房颤病人。近年来，房颤患病率呈增高趋势，预计未来5年可能增加1倍，达到2600万人。65~85岁的病人约占70%。《2010年SEC房颤指南》，将房颤治疗的新策略调整为抗凝治疗、率律治疗和上游治疗，由于能有效降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。抗凝和上游治疗能降低死亡率，率律治疗主要缓解症状。一.'三升三降'增加房颤的危险房颤的危险性在于，明显增加了脑梗塞的发生率，增加了死亡率，显著降低了病人的生

2、活质量。房颤的危害主要有‘三升’和‘三降’：（一）‘三升“1.死亡率升高：房颤的死亡率比窦性心律增加1倍。2.住院率升高：因房颤住院者，约占心律失常住院病人的1/3;住院主要原因是，房颤诱发急性冠脉综合症、心衰加重、脑栓塞、心律失常急需处理等。3.脑卒中率升高：约20%的脑卒中由房颤引起。房颤病人缺血性脑卒中的危险增加，与房颤相关的脑卒中常常病情严重，预后不佳。一项回顾性研究显示，71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究显示，房颤病人发生脑卒中，致死或者致残的比例分别有63%和44%。（

3、二）‘三降’1.生活质量和运动耐力降低：房颤病人的运动耐力和生活质量，有不同程度的受损和下降。2.心功能下降：房颤发生之后，心房辅助泵的作用消失，心功能约下降10%~11%，心室率的绝对不齐，也使心功能下降9%；心输出量下降，左室舒张末压升高，心功能下降。3.认知程度降低认，出现认知障碍：小型临床观察表明，无症状性血栓事件，可能是无明显栓塞患者认知障碍的源泉。二.细化分类分级指导治疗新版《指南》根据房颤持续时间将房颤分为5类：1.首发房颤：首次发现房颤，与房颤持续时间及相关症状无关；2.阵发性房颤：有自限性，持续时间小于48

4、小时，可以自行终止；3.持续性房颤：持续时间超过7天，或不足7天但需紧急药物或直流电转复的房颤；4.长期持续性房颤：房颤时间持续超过1年并决定进行节律转复治疗的房颤；5.永久性房颤：房颤长期存在，患者已处于适应状态。除此之外，《2010年ESC房颤指南》还提出无症状性房颤，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，仅偶尔在心电图检查或发生房颤相关并发症（如缺血性脑卒中或心动过速性心肌病）时诊断，而患者本身无明显症状。与2006版指南相比，增加了长期持续性房颤和永久性房颤，分类更加细致，便于临床管理。新《指南》提出了房颤危险度分层的概

5、念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：症状轻微，日常活动不受限制；Ⅲ级：症状严重，日常活动明显受限；Ⅳ级：不能从事任何活动。三.房颤治疗的革新　《2010年SEC房颤指南》，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、率律治疗和上游治疗，由于能有效降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。新指南强调在房颤发生、发展的全过程，尽早和

6、全程给予高度重视，抗凝和上游治疗能降低死亡率，率律治疗主要缓解症状。（一）抗凝治疗房颤病人如果有下列情况之一考虑实行导管消融根治的危险较大者,应当进行抗凝治疗：1.年龄≥65岁；2.以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；3.充血性心力衰竭患者；4.高血压5.糖尿病；6.冠心病；7.左心房扩大；8.超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68％。抗凝治疗只是针对房颤的一种血栓栓塞危险的预防性治疗方法，它并不能消除房颤,因而亦并不能改善病人的临床症状。

7、《2010年SEC房颤指南》，把抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。通常用的主要是香豆素类抗凝药物，临床常用的有可密定和华法林。中国人一般从每日3mg开始，>75的老年人适当减量，必须监测国际标准化比值（INR）调整用药剂量。1.国际标准化比值INR，即国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的，INR=(病人PT/正常对照PT)ISI，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。2.用药的调整用药前必须测定INR，用药3~4天和1周各1次，1个月内1周1

8、次，连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。如INR低于或者高于治疗的目标范围，应适当增加或者减少可密定的剂量，每次增加或者减少的剂量为每日0.5~1mg。如遇到可以改变INR的情况，或者发生出血等不良反应，应及时就诊，并测定INR。3.一些研究报告了与肝素抗凝相关的有症状的脑出血。国