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1、难治性高血压的诊断与治疗论文【关键词】难治性高血压；治疗；醛固酮拮抗剂高血压患者中约10%～15%被分类为难治性高血压［1，2］,现已明确难治性高血压常常伴有亚临床器官损害和高发额外心血管（CV）危险［2］,难治性高血压的治疗仍面临着严峻的挑战,本文拟就近年认识的难治性高血压的定义、发生原因及处理意见等问题进行简要综述。1难治性高血压的定义应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物治疗仍不能使收缩压（SBP）和舒张压（DBP）控制到目标水平时称为难治性高血压（或顽固性EH）［2，3］。JNC-7在定义中强调
2、了包括利尿剂的3种药物,但没有考虑改善生活方式,2003年ESH/ESC指南［4］增加了注意生活方式,但没有包括利尿剂,我国的2005年高血压防治指南［3］和2007ESH/ESC指南［2］在定义治疗计划时同时包括了利尿剂和注意生活方式有其重要的临床意义。但是Pimenta认为不能耐受利尿剂，而使用3种其他类型抗高血压药物，以及使用≥４种抗高血压药物仍不能控制BP者也应考虑为难治性高血压。2假性难治性高血压假性难治性高血压是因为不能正确地测定BP,不适当的药物选择或剂量，依从性差或白大衣效应等造成的BP不能控制的一种现象，在确诊假性
3、难治性性高血压前应细心排除。全部高血压约20%～40%可发生白大衣效应，难治性高血压中可能更常见.freelinghan研究显示BMI30kg/m2比BE25kg/m2者不能控制BP高50%,HYDRA研究证实BMI40kg/m2需要3～4种抗高血压药物控制BP比25kg/m2者分别高5.3和3.2倍。3.3外源性物质非甾体类抗炎药（NsAIDs）可能通过前列环素导致水钠潴留而升高BP,老年和糖尿病患者特别敏感，所有NSAIDs均能升高平均BP并对抗药物的降压效应。3.4口服避孕药能使所有服药者BP轻度升高，少数人明显升高甚至发生难
4、治性高血压。3.5大量饮酒过量饮酒（≥4杯/天）的男性可能50%难以控制BP。3.6其他包括可的松、合成类固醇、拟交感神经药物、吗啡、环孢霉素、促红素、化学治疗剂、抗抑郁药等。4继发性高血压继发性高血压中难治性高血压发生率远远超过一般高血压人群。4.1醛固酮过多症过去多认为醛固酮通过促进钠潴留和容量负荷导致高血压,但近年研究醛固酮对血管平滑肌的非基因效应发现其主要通过对血管的直接收缩作用和改变顺应性而导致高血压。动物实验证实醛固酮通过改变弹性蛋白和胶原密度而增加僵硬度，明显升高脉压和纤维素合成，醛固酮可对脑及中枢神经系统（S）产生直
5、接作用而升高BP,通过抑制NO产生，醛固酮能损害内皮依赖的血管功能，慢性醛固酮过多症对难治性高血压患者CVD进展可能触立于BP的影响，近年发现其具有介导靶器官损害作用［9］。醛固酮过多症是继发性高血压最常见的原因，常导致难治性高血压，在难治性高血压中的发生率高达17%～22%。因为现代醛固酮过多症不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤，因此Pimenta主张即使正常血钾的难治性高血压也应评价醛固酮过多症［6］。检测血浆醛固酮浓度（PAC）/血浆肾素活性（PRA）比率（ARR）作为筛选试验具有足够的敏感性和特异性［6］。ARR增高应怀疑醛固酮过多
6、症，必要时CT或腹腔镜肾上腺切除证实。4.2阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）OSA与难治性高血压明显相关，并能预测正常BP者发生高血压,.freelmHg，高血压发生率由42%下降到12%。伴有OSA的难治性高血压除连续气道正压治疗外，应鼓励减轻体重。5.2利尿剂利尿剂是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石，临床试验研究证实难治性高血压常伴有容量潴留，并导致血压难以控制，因此需有效的利尿剂治疗。Carg等采用强化最佳利尿剂方案使53%难治性高血压患者BP控制到＜140/90mmHg,长作用噻嗪类利尿剂对多数难治性高血压患者有效，氢氯噻嗪
7、（HCTZ）仍为最常用的噻嗪类利尿剂，氯噻酮作用时间长于HCTZ,最近发现25mg/d降低24hABPM优于50mg/dHCTZ［13］,且降低夜间SBP优于HCTZ,某些大型临床试验还观察到使预后获益，但其对低血钾等代谢不良影响可能比HCTZ更明显。CKD患者如肌酐清除率＜30ml/min,可考虑使用袢利尿剂。5.3醛固酮拮抗剂肾上腺皮质激素受体拮抗剂治疗难治性高血压具有明显的独立于醛固酮/肾素水平的降压作用，近年证实螺内酯能降低动脉僵硬度，部分独立于BP的下降，Nishizaka对76例经包括噻嗪类利尿剂，ACEI或ARBs等平
8、均4种抗高血压药物治疗仍不能控制BP者加服螺内酯25～50mg/d（平均30mg/d）,随访6个月后BP下降（25±20）/（12±12）mmHg,有意义的是基础PAC、24h尿醛固酮、PRA或ARR均不能预测BP对醛固酮的反应，不管
