消化道肿瘤的诊治进展

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1、消化道肿瘤的诊治进展肿瘤的诊疗模式：多学科团队模式（multidisciplinaryteam，MDT）MDT一般包括消化外科、消化内科、放疗科、病理科、影像科及介入科等多个相关专科针对具体病例的及时交流，互相交换治疗计划，为病人提供了最优的治疗方案。确切的病期评估，合理的风险评价合理选择治疗方法及时机规范化的治疗，既要做到缓解或治愈疾病，也要兼顾病人生活质量的改善。误区：MDT≠无序诊治肿瘤多发灶或转移≠非手术治疗微创≠缩水治疗消化道肿瘤的诊断定性定位　胃镜　肠镜　＋　活检分期诊断　内镜超声、CT、MRI、PET－CT为治疗方法选择及

2、术式选择提供依据！胃癌的TNM分期胃癌外科治疗基本原则内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）EMR的标准适应证是术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）胃切除范围全胃切除：适应Ｔ2癌，癌近侧缘距贲门不足5.0cm，T1癌不足3.0cm；幽门侧胃切除：适应胃中、下部T2以上癌，通常是指切除全胃2/3以上；保存幽门胃切除。适应胃中部T1癌，远侧切断缘在幽门上4.0cm以上；贲门侧胃切除。适应贲门、胃上部T1癌，

3、切除后残胃应保存1/2以上。标准根治术的切除界限应按癌肿类型而不同，T2以上限局型癌在癌缘外3.0cm以上，浸润型在5.0cm以上切断胃（食管受侵例外），不足此距离者应行快速病理切片检查。淋巴清扫范围消化道重建方式胃上部癌：全胃切除+Roux-en-Y式食管-单管空肠（常规）或空肠储袋（可选）吻合术。胃下部癌：尽可能行远端胃大部切除（术中冰冻足够安全的阴性切缘距离）+Roux-en-Y式（推荐）或Billroth-I式重建。关于联合脏器切除不推荐预防性脾切除，直接浸润或脾门淋巴结转移（+）者须行脾切除。关于放化疗新辅助化疗：局部晚期病例

4、，需行序贯辅助化疗/放化疗。辅助化疗：建议常规实施，推荐以氟尿嘧啶为基础的全身静脉化疗方案。放疗：对胃上部癌可在围术期使用。胃癌肝转移新辅助治疗与手术选择新辅助化疗：部分无法通过Ⅰ期手术治疗获得根治的胃癌肝转移，例如胃原发病灶属于局部不可切除、存在远隔淋巴结或远处转、肝转移灶直径＞5cm者，通过新辅助化疗控制症状、改善生活质量并为下一步手术治疗创造条件。化疗方案：中日韩等东方国家中应用口服氟尿嘧啶类药物（S1）代替5-FU的联合化疗方案，西方国家更倾向于三药联合方案，如表阿霉素、顺铂、5-FU方案，表阿霉素、奥沙利铂、卡培他滨方案，多西

5、他赛、顺铂、5-FU方案。胃癌肝转移（GCLM）新辅助治疗与手术选择根治性手术指征：原则上，同时性GCLM无腹膜播散和远处转移、异时性GCLM未存在肝外复发灶、原发和转移病灶能获得R0切除且切除后肝功能可耐受的情况下，都可以选择手术治疗，但同时性GCLM手术指征应该更加严格。相对而言，无论术前还是胃切除术后定期随访过程中发现的孤立性GCLM时更应积极处理。胃高级别上皮内瘤变的正确处理如肿瘤表浅，不超过1cm，可通过行超声内镜、CT检查排除有无肿大淋巴结后考虑行ESD；对于肿块病灶较大、较深或超声内镜CT证实病灶深，有外周可疑淋巴结情况下

6、，不宜行ESD，应行开腹手术。开腹手术分D1及D2手术，一般情况下，手术中难以扪及病灶，无明确肿块、无周围淋巴结转移者（行手术冰冻紧邻肿瘤的淋巴结）可行D1手术；对于病灶明确且周围淋巴结肿大者，应予以D2手术。GIST临床特点GIST是胃肠道最常见的非上皮来源恶性肿瘤，最常见发生于胃和小肠，而术后复发和转移常局限于腹腔，表现为肝转移和（或）腹腔播散性转移。即使很晚期的病人，也很少发生腹腔以外的转移，例如肺转移和骨转移；同样，淋巴结转移也十分罕见。胃肠间质瘤（GIST）的诊治胃肠间质瘤（GIST）GIST的诊断对于消化道肿瘤的常规诊断方法

7、也适用于GIST。但只有病理诊断是确诊GIST的惟一手段。对于可以手术切除的GIST，不推荐术前常规活检。对于不能切除，需要进行新辅助治疗的病人则必须先进行活检。胃肠间质瘤恶性程度的判断胃肠间质瘤（GIST）外科手术仍是原发、局限的GIST的主要治疗方法。直径≥2cm的可疑GIST是手术切除的明确指征。手术应强调无瘤原则、完整切除和阴性切缘。GIST的外科治疗胃肠间质瘤（GIST）伊马替尼（imatinib，IM，格列卫）能选择性地抑制c⁃kit受体和PDGFR的酪氨酸激酶活性。胃肠间质瘤的靶向治疗结直肠癌的诊治进展结直肠的淋巴引流结直

8、肠癌的标准术式足够的肠管切除足够的淋巴结清扫合理的解剖平面：TME及CME结肠癌：D3直肠癌：D2中低位直肠癌外科治疗策略早期直肠癌（T1期直肠癌）经肛门内镜显微手术（TEM）适应症：为侵犯肠周径＜30％，