2017年如皋青少年科技创新大赛项目申报汇总表

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1、2017年如皋市青少年科技创新大赛项目申报汇总表市直学校/镇（区、街道）教育管理中心：__________________（盖章）联系人：_______________联系电话：_________________序号学校姓名作品名称申报项目（请参照文件填写项目全称）备注22017年如皋市青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（全称）：辅导教师：辅导机构（全称）：（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）2□物质科学（MS）□生命科学（LS）□地球环境与宇宙科学（ES）□技术（TD）□行

2、为与社会科学（SO）2项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）2□个人项目□集体项目2如皋市青少年科技创新大赛组织委员会制2A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制□五年制□六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制□五年制□六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单

3、位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制□五年制□六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称)专业领域联系电话—6—B、项目情况项目研究时间开始时间：年月日，完成时间：年月日。专利申请号及批准号申请号：申请人姓名：申请日期：年月日批准号：批准日期：年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称：发表日期：年月日项目简介说明：项目简介包括：1.研究目的2.研究方法3.实验结果4.分析、结论（限400字以内）C、项目申报材料

4、1．项目申报书份。2．项目研究报告页，项目查新报告页。3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）—6—D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名

5、确认才能参赛。E、资格确认1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2．本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：（学校盖章）学校校长（负责人）签名：年月日—6—2017年如皋市青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（全称）：辅导教师：辅导机构（全称）:（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）—6—□数学（MA）□物理与天文学（PA）□化学（CH）□动物学（ZO）□植物学（BO）□微生物学（MI）

6、□生物化学与分子生物学（BC）□生物医学（BM）□环境科学与工程（EE）□计算机科学与信息技术（CS）□工程学（EN）□能源科学（ES）□行为和社会科学（SO）—6—项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）—6—□初中项目□高中项目□个人项目□集体项目如皋市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别□初中□高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称

7、)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别□初中□高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别□初中□高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名年龄工作单位职务(或职称)辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称)专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间开始时间：年月日，完