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1、胆总管结石的诊断与治疗进展广东医学2011年1月第32卷第2期GuangdongMedicalJournalJan.2011,Vo1.32,No.2胆总管结石的诊断与治疗进展庄哲宏,余小舫暨南大学第二临床医学院,广东省深圳市人民医院肝胆外科(518020)胆总管结石是外科的常见病,多发病,据统计…,约占胆石症的20.1%.在同期行胆囊切除的患者中,大约有3%～10%患者合并有胆总管结石.随着我国人民生活水平的提高,胆石症疾病谱构成也有很大的变迁.其中,继发性胆总管结石的比例逐渐增高,其临床特点是病程进展快,症状明显,容易引起胆管炎,胰腺炎等并发症.虽然部分结石可自行
2、排除l3J,但大多需要外科干预.随着腹腔镜,内镜技术的提高和广泛应用,医学影像检查设备和技术的更新,胆石症的诊断和治疗也在逐渐演变.由过去单一的开腹手术演变为目前腹腔镜和内镜处理为主,开腹手术为辅,以及非手术治疗相结合的多种治疗手段.以下对胆总管结石的诊断和治疗作一综述.1胆总管结石的诊断胆总管结石可在术前或术中通过多种途径进行诊断,如超声,CT或磁共振胰胆管造影(MRCP),也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石,或是通过术前的实验室检查进行筛查,这与当地的医疗水平和设备密切相关.目前在所有检查中,还没有一项能在术前进行准确的诊断.因此,胆总管
3、结石的诊断需要依据病史,症状,体征及辅助检查相结合来进行考虑.1.1B超B超检查具有操作方便,费用低,非侵袭性,可重复检查等优点,目前仍是诊断胆总管结石的首选方法,但其诊断准确性容易受到医生的操作水平和肠气等主客观因素的影响.据文献报道,如果患者年龄大于55岁,血总胆红素大于30ganol/L,B超提示胆总管扩张,则其胆总管结石的可能性为72%,若患者低于55岁,血总胆红素小于30~nol/L,B超提示胆总管无扩张,则可基本排除胆总管结石的可能.1.2CT及MRCPCT检查不受骨骼,厚层脂肪组织,胃肠道内积气的影响,分辨率高,便于前后检查对比.多层螺旋CT更能将得到
4、的胆道系统进行三维成像J,提高诊断的准确性,但其需静脉注射增强剂,个别患者对此发生过敏反应.MRCP是完全无创的检查,可以清晰显示三级胆管,具有成功率高,无需造影剂等优点,其敏感性可达9l%,特异性为100%.郭伟等应用腹腔镜胆囊切除术(LC)腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(TC—CBDE)验证MRCP对诊断胆总管结石的敏感性,发现MRCP对胆总管内泥沙样结石以及直径小于0.5cm的结石显示较差,漏诊率为3.2%.此外,该检查不适用于有心脏起搏器,颅内金属支架的患者,对有密室恐惧的患者亦不适应….1.3内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP具有高敏感性,特异性的特点,
5、是诊断胆总管结石的金标准.但为有创检查,并发症发生率10%,病死率0.5%,可出现ERCP术后胰腺炎,消化道出血,胆管炎,十二指肠穿孔,胆管狭窄等并发症,且技术要求及费用较高,患者既往曾行毕一Ⅱ式胃大部分切除术等难以应用,因此,不作为检查的首选.1.4内镜超声(EUS)EUS是结合超声探头和内镜技术,既可通过内镜直接观察黏膜表面病变,又可进行实时超声扫描,进一步提高了内镜和超声的诊断水平.对胆总管结石诊断同ERCP一样,是敏感性高,特异性强的诊断方法.据报道,其敏感性为93%,特异性97%,阳性检出率达98%[91.但现阶段其应用尚不广泛,对于肝内胆管结石无法诊断.
6、同时,对于胃肠改道的患者,该检查难以应用,可作为MRCP检查阴性时的补充.1.5术中胆管造影(IOC)在行腹腔镜胆囊切除术时经胆囊管行胆管造影,进行术中诊断,若有结石则行进一步治疗.该方法直接,明确,术前无需检查.缺点是需腹腔镜和胆管镜联合应用,且对技术要求较高.1.6口服法或静脉法胆管造影口服法或静脉法胆管造影这两种方法已基本被上述方法淘汰.2胆总管结石的治疗随着腹腔镜,内镜器械的开发应用以及外科技术的发展,目前治疗方法多种多样,如传统的开腹手术,逐渐普遍的腹腔镜方法及内镜取石等,每种方法都有其优缺点,目前尚没有哪一种方法占绝对优势.总体来说,所采取的方法必须根据
7、当地医院的医疗设备和技术水平及患者的经济能力进行综合抉择.2.1开腹(胆囊切除)胆总管切开探查,取石+T管引流术该术式为胆总管结石治疗的规范化术式,对技术要求不高,但其创伤大,恢复时间长,术后并发症高,随着腹腔镜和内镜技术的发展,其所占的比例逐渐减少,但在大多数的基层医院仍广泛应用.在不适宜行微创手术或内镜治疗的重症胆管炎患者,此术式也是唯一有效的选择'.此外,因传统的胆总管切开探查有一定的盲目性,阴性率可达20%～50%l11],为避免不必要的T管留置引发的并发症,有文献报道.可于胆囊切除后行经胆囊管造影或经胆囊管胆管镜探查取石,降低其阴性率及并发症,在腔镜技
