食品生产许可文书（样式）

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1、食品生产许可文书（样式）—1——食品生产许可申请书□食品□食品添加剂□首次□变更□延续申请人名称：（签字或盖章）申请日期：年月日—1——声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。—13——一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注—13——二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业

2、—13——三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1粮食加工品0102 大米GB****-***《大米》粮食加工品0103挂面GB****-***《挂面》炒货食品及坚果制品1801炒货食品及坚果制品GB****-***《炒货食品及坚果制品》注：具体填写参照《食品分类目录》。—13——四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。—13——食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围

3、环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.生产条件未发生变化承诺书（换证企业根据情况使用）；9．日常监管机构和监管人员报送表10.其他材料。（如房产证明租赁合同、企业标准文本、现场照片等）—13——食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量—13——食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召

4、回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度—13——日常监管机构和监管人员报送表企业名称申请事项产品类别企业生产地址日常监管机构（应为县区级监管部门全称并与下行加盖公章一致）日常监管人员（不得少于2人）（此处加盖日常监管机构公章）—13——承诺内容承诺书芜湖市食品药品监督管理局：按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可延续申请，并声明自上次取得食品生产许可证至今生产条件未发生变化。特此声明。声明人（加盖公章）：年月日所在地县区监管部门意见（公章）年月日—13———13——