机械通气与气道管理

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1、机械通气与气道管理机械通气是提供呼吸支持的重要方式。可以代替、控制或改善自主呼吸，起到增加肺容量和肺泡通气量，改善换气功能，减少呼吸肌做功等作用。一．适应症1．各种原因所致的呼吸衰竭2．呼吸肌无力或麻痹状态3．用于预防目的的机械通气治疗4．呼吸系统的急危重症二．相对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭者，应尽量清除血液或误吸物后，再施行机械通气，否则正压通气只会加重血块对气道的阻塞2.气胸与纵膈气肿未行引流者、肺大泡、急性心肌梗死伴心功能不全者3.肺组织功能完全丧失，尤其是换气功能严重障

2、碍者，呼吸机治疗没有效果三．呼吸机的临床分类1.吸气向呼气转换定压型——压力切换定容型——容量切换定时型——时间切换2.呼气向吸气转换混合多功能型控制型辅助或同步型辅助/控制型（A/C）3.通气频率常频呼吸机高频呼吸机（通气频率>60/min）一．机械通气的模式与选择1.控制通气（CV）呼吸机通过特定的方式，有节律周期强制性为患者通气不考虑患者的自身呼吸状态，即完全由呼吸机控制患者的呼吸。该方式适用于有严重呼吸抑制或呼吸暂停的患者。2.辅助通气（AV）通气方式为呼吸机根据患者吸气的频率进行通气，而

3、不是由呼吸机控制通气频率。3.辅助/控制通气（A/C）使用该通气时，一般预先根据潮气量的大小以及患者所需的通气量，设定最小的通气频率或每分钟通气量，如患者自主呼吸的频率小于该最小通气频率或其每分钟通气量低于最小每分钟通气量时，则呼吸机转换为控制通气，保证了在患者自主呼吸减弱时提供足够的通气量4.间歇强制通气（IMV）通气方式为控制呼吸和自主呼吸相结合的一种通气方式5.同步间歇指令通气（SIMV）该通气方式为一种类似于IMV的通气方式，它们之间差异在于IMV的强制通气由呼吸机控制而SIMV的强制通气

4、由患者的自主呼吸触发。使用不当或患者病人突然发生变化，可出现通气不足、缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌疲劳。1.反比呼吸方式（IRV）2.压力支持通气（PSV）五.机械通气参数与选择1.呼吸频率根据患者自主呼吸频率设置呼吸次数通常为12-15/min但临床上根据不同疾病的病理特点设置呼吸次数如限制肺疾病的患者呼吸次数可稍高18-20次如为呼吸中枢受影响，呼吸麻痹或瘫痪时频率可偏低12-15次成人一般为14-18次2.潮气量（TV）正常成人自主呼吸的潮气量为8~10ml/kg，小儿10~12ml/kg保护

5、性低通气时潮气量为5~8ml/kg3.吸入氧浓度（FiO2）吸氧浓度的原则为，在维持PaO2为8KPa以上的前提下，使用最低吸氧浓度，尽量使吸氧浓度在40%以下，长期吸入<60%的氧，会导致氧中毒引起肺损伤。4.吸呼比根据病情调节呼吸功能基本正常者，吸呼时间比选择1:1.5~1:2如阻塞性通气障碍的患者可选择1:2~2.5而限制性通气功能障碍的患者，多选择1:1~1.55.呼气未正压（PEEP）五．并发症监护1.导管阻塞常见于气道分泌物干涩或气管插管末端有气管粘膜息肉生产，引起气管套管完全堵塞，如

6、发现或处理不及时，可导致气管堵塞，甚至造成患者死亡。2.气道损伤可因气管插管时间过长，导管末端对气管壁损伤，严重者可导致气管食管瘘。另一种是因为气管导管气囊压力过高，对气管壁形成侧压力导致气管壁损伤，但由于目前气管导管多为高容低压气囊，对气管壁损伤明显减少。3.脱管常见于气管导管气囊或气管切开系带固定过松，患者出现躁动、呛咳，或为患者进行翻身、扣背等动作较大的操作或气管切开纱布垫过厚等情况。少数因患者双手束缚不紧，自行将管拔出。脱管后，患者可表现出呼吸困难加重发绀明显、躁动不安，呼吸机可出现低气压

7、或低通气量报警，血氧饱和度明显下降，应首先检查是否有脱管，必要时立即拔出气管插管，重新置管，或沿瘘道送回导管，监测生命体征和血氧饱和度。4.呼吸机相关性肺炎主要原因为呼吸道分泌物引流不畅，胃内容物及口腔分泌物反流和误吸，频繁吸痰、气道湿化、雾化吸入等无菌操作不严，呼吸机管道消毒不到位，患者机体抵抗力低下，不合理使用抗生素。5．肺不张主要原因是气管导管插入过深，进入部分气道、或吸痰不彻底，导致痰液阻塞部分气道。6.肺气压伤肺气压伤主要指呼吸机输入气压过高而引起的肺泡破裂所出现的气胸或纵膈气肿。7.上

8、消化道出血是插管后经常出现的并发症，主要原因是插管刺激患者出现的应激反应。如出血量较少，对机体不会造成太大的影响，如出血量大容易导致误吸，加重肺部感染。8．通气不足与通气过度机械通气效果是监测是应用呼吸机治疗的重要监测指标，影响通气指标的参数包括潮气量，呼吸次数和吸气压力等的设置，对于患者出现通气不足或过度除调整上述指标外，还要观察患者是否存在气道痉挛、分泌物阻塞或肺顺应性差等情况，通气不足时，患者的呼吸性酸中毒不能得到及时纠正，二氧化碳潴留症状不能得到缓解，通气过度时，患者可出现