全科医生服务团队合作模式探索

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1、窗体顶端全科医生服务团队合作模式探索朱月伟潘雪凤   一、朱月伟书记及潘雪凤医师的讲话朱月伟书记：我们杭州市长庆潮鸣社区卫生服务中心，原来是一个街道的卫生院，那么，中共中央关于卫生改革的决定，把我们基层医院要转化成社区卫生服务中心，所以我们从99年，就从一个街道卫生院，转化成社区卫生服务中心，那么在转化过程当中，到底怎么做，如何开展社区卫生服务，当时我们也在探索。首先是开展健康档案的建立，把责任医师建立起来，那么我们开始是开展BP机医师，让老百姓能呼叫到我们的医师，后来改变到小灵通医师，但随着公共卫生任务的

2、拓展，单靠一个责任医师，无法完成我们的政府交给我们的任务，所以从03年起，我们就组建了一个责任医师团队。【我的笔记】社区卫生服务需求的增加与社区医务人员紧缺已经开始成为制约社区卫生服务发展的重要因素，团队建设是解决这一问题的有效措施。团队服务机制是社区卫生服务管理的新模式，近年来的社区卫生服务实践结果充分表明在社区建立一支分工明确、优势互补的高效全科医疗团队，可以有效缓解社区卫生服务发展过程中人力资源紧缺、任务繁重等困境，使社区卫生服务向着更加规范、有序、有效的方向发展。全科医师团队的建设同样历经了从无到有

3、，从小到大，逐步发展壮大的过程，凝聚了探索者的辛勤汗水与无悔的付出。【我的笔记】朱月伟书记：当时的概念也是每个社区组建一个团队，每个团队三个人，一个全科医师，一个护士，一个公卫医师，那么我们由三个人负责一个社区的公共卫生服务。那么在开展的过程当中也是由他们三个人不断的去做公共卫生服务，随着国家公共卫生的九大类，到现在十大类，41项，单靠三个人，将近5000到10000人的社区居民，他也无法熟悉、了解我们的居民的基本情况。所以我们就从05年积极探索责任医师团队近家庭服务，也就是说家庭医师的探索。【我的笔记】潘

4、雪凤医师：团队管理，我印象中是，好像从05年开始，当时我们医院把我派到这里来，来了以后说是要搞个社区的责任医师进家庭的试点，那么叫我们两个医师每天都要上门，那么当时要求对60岁以上的老人每户人家都要去，后来我就每户人家都去跑了一下，在跑的当中我发现呢，社区居民有很多的高血压、糖尿病、还有高血压合并糖尿病，那么还有中风、偏瘫、还有慢阻肺等等，很多很多的慢性病，关键还有很多的心理问题，还有社区居民很多的心理问题，那么面对着那么多的，好像，老百姓那个那个健康问题，因为当时我们就两个医师，当时很忙，上午要门诊，一个

5、半天门诊，一个半天要下社区，那么上门以后，发现那么多的病人，当时我就在想我们医生可能来不及，就我们两个医生要看病，要做慢性病的管理，可能可能就人手不够，那么在这样情况下，我想到，可能应该把我们团队人员都管理起来。【我的笔记】朱月伟书记：那么，为了适应这个工作任务之后，我们把这个团队按照每2000左右的居民，配备1名责任医生，这样的模式来做。那么也根据一个服务人口的居民的大小，每1500至2000人配备一名责任医师，配一个全科护士，所以我们这个团队基本上是有6-7个人的团队，那也就是说有2个全科医师，2个社区

6、护士，1个公卫医师，1个是妇幼保健医师，那么我们还有一个是社区的公共卫生助理员，这个不是我们的医务人员，但他是协助我们专职从事某一社区的公共卫生工作，做好我们的线人、摸底的一些工作。那么通过这样呢，我们把这个团队，6-7个人的责任医师团队，来负责一个社区的公共卫生服务。【我的笔记】长庆潮鸣社区卫生服务中心所辖长庆、潮鸣两个街道，共有15个社区，承担着辖区9.8万人口的基本医疗服务及公共卫生服务工作。辖区内实行责任医生团队服务模式，每个社区卫生服务团队由全科医师、社区护士、公卫医师、妇幼保健医师、以及公共卫生

7、助理员组成。为保证团队工作的顺利进行，设团队长1名，建立团队长负责制，实行分片网格化服务，提高团队工作效率。【我的笔记】朱月伟书记：我们叫做分片网格化服务。那么分片就是说，我们有15个社区，有15支团队，每个社区负责一片，这是分片。但网格化呢，我们又把一个社区的6个或者7个社区责任医师，又分成6小片、或者是7小片，每个医师负责1小片。那么这个是分工不分家，也就是说，可以单一服务的，像建立健康档案、老年人的访视、一些居民的上门服务，这样的，我们可以由某个医师直接负责。那么有些工作呢也不可能是单一的服务，那么我

8、们就需要团结合作，那也就是团队合作。你干不了的事，虽然呼叫到你，那由我去，我们的原则。通过这样来服务，所以一般的公共卫生我们分小片来服务，重要性的公共卫生服务我们分小组服务。像慢性病管理，比如这个小组当中有慢性病管理的人群，高危的，高血压或者是糖尿病病人，我们交给我们的医生来管，一般的高血压慢病管理我们交给我们的护士来管，或者公卫医师来管，那么这个社区当中的妇幼保健的产后访视我们交给妇幼保健医师来管，这个小区的结