非结核分枝杆菌病诊断与治疗

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1、非结核分枝杆菌（NTM）病吴树瀚内容相关定义细菌学分类流行病学发病机制病理变化实验室检查临床表现诊断治疗一、相关定义NTM？非结核分枝杆菌（NTM）-除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌NTM感染-感染了NTM，但未发病NTM病-感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变一、相关定义二、细菌学分类1.伯杰系统（生长速度）Ⅰ.快速生长型Ⅱ.缓慢生长型2.Runyon分类Ⅰ.光产色菌（eg.堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌）Ⅱ.暗产色菌（eg.瘰疬分枝杆菌）Ⅲ.不产色菌（eg.鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、嗜血分枝杆菌）Ⅳ.快速生长分枝杆菌（eg.脓肿分枝杆菌、龟分枝

2、杆菌、偶发分枝杆菌）三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物传染人及人与人之间传播的证据台湾地区MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)上海龟分枝杆菌（26.7%）、偶发分枝杆菌（15.4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.2%）、MAC（13.1%）东亚地区MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM分离率1990年（4.9%）2010年（22.9%）四、发病机制（与MTB类似）感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等，为条件致病菌致病过程：中性粒灭杀→巨噬细胞吞噬、溶酶体酶溶解→抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细

3、胞、释放细胞因子→CD+T细胞（释放γ-干扰素和IL-12等）等介导免疫反应和迟发型变态反应肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：激活其他细胞因子、上调黏附分子表达、促进巨噬细胞活化、参与肉芽肿形成、导致组织坏死和空洞形成，TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等）具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共同性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病①病理反应：渗出

4、性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型、其他类型（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）③坏死和空洞形成，多为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主，空洞坏死层较厚且较稀软五、病理变化五、病理变化2.NTM淋巴结病早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道3.皮肤NTM病①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症早期：急性炎症反应、渗出晚期：硬结

5、、脓肿、窦道形成五、病理变化4.播散性NTM病①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺脏、骨髓、心脏和肾脏②肉眼观：肝脏、脾脏、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿六、实验室检查1.分离培养和菌种鉴定①传统方法：液体和固体培养基②高效液相色谱法（HPLC）③分子生物学方法：DNA探针、PCR或多重PCR、PCR-限制性片段长度多态性分析法（PCR-PFLP）、DNA测序法、反向杂交DNA扩增技术☆所有标本均应同时进行液体和固体培养基培养；NTM分离株应鉴定到菌种水平，MAC例外（无临床治疗意义）快速生长NTM菌种应尽可能多方法鉴定

6、六、实验室检查2.抗微生物药物敏感性试验①对常见的抗结核药物大多耐药，确诊后不一定需要性常规药敏试验；②初治MAC，仅推荐克拉霉素药敏试验；③初治堪萨斯分枝杆菌，仅需利福平药敏试验；④利福平耐药堪萨斯分枝杆菌，需行多种抗结核药敏试验。七、临床表现1.NTM肺病（最为常见）①主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病③大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大④症状和体征：与肺结核相似，全身中毒症状较轻⑤胸片：多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，多累及上叶尖段和前段胸部CT:通常以多种形态病变混杂存在，如：结节影、

7、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支扩、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等⑥肺功能：通气功能减退较肺结核更为明显七、临床表现七、临床表现2.NTM淋巴结病（儿童中最常见）①主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌②多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.3-2.0③最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见④多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃