病例收集-何健-8.30

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1、甘肃省宁县中医医院住院病历科室:内科姓名:第仓运性别:男年龄:73岁住院号:20142407床位号:21入院记录姓名：第仓运出生地：甘肃宁县性别：男单位或住址：宁县水务局年龄：73岁病史陈述者：患者及家属民族：汉可靠程度：可靠婚况：己婚入院时间：2014年5月20日10时30分职业：退休干部病史采集时间：2014年5月20日10时30分发病节气：小满病史记录时间：2014年5月20日15时30分主诉：间歇性胸闷喘息、心悸气短，困乏无力十二年，加重一周。现病史：患者于入院前十二年无明显诱因出现胸闷不适，喘息，心悸气

2、短，困乏无力，头晕头痛，但无胸痛、无咳嗽、咳痰，无咯血及呼吸困难，当时前往个体私人诊所给予以对症治疗后症状减轻。但此后每遇劳动时即胸闷不适，心悸气短发作，发病持续时间约15分钟，经休息不能缓解，需服用“速效救心丸治疗”，患者胸闷不适，心悸气短反复发作，尤以活动劳累时多发，间断服药（具体用药不详）治疗，病情时发时止，未能根治；先后多次因“冠心病、心肌梗塞”在我院及县医院住院治疗，病情时轻时重，本次入院前一周再次出现心悸气短，胸闷喘息不适，动则加剧，头晕目眩，困乏无力症状，且较前明显加重，并见口干尿少，动则喘息，不思

3、饮食，患者家属为了进一步诊治而就诊我院。遂门诊以“冠心病、心衰”收住入院治疗。患者神志清，精神欠佳，胸闷不适，心悸气短，头晕乏力，动则喘息，肢体震颤，纳食欠佳，大便正常，小便量少，夜间休息欠佳，尚无夜间阵发性呼吸困难发作，近期患者无明显消瘦。既往史:既往身体尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病病史及肾病病史，无外伤史，无药物及食物过敏史。患脑梗塞8年，间断治疗。个人史：出生在本地，长期本地生活，无疫源性地生活史，无吸烟饮酒史。婚育史：非近亲结婚，婚后夫妻关系和睦，配偶健康，现有子女身体均健康。家族史：否

4、认家族性遗传病史及类似疾病史。望、闻、切诊：神志清楚，精神差，发育正常，营养中度，表情痛苦，急性病容，自动体位，查体合作，对答切题，扶入病房，舌质暗紫，苔薄、脉结代。体格检查:T36.4℃P76次/分R20次/分BP140/90mmHg第12页甘肃省宁县中医医院住院病历科室:内科姓名:第仓运性别:男年龄:73岁住院号:20142407床位号:21神志清楚，精神差，发育正常，营养中度，表情痛苦，急性病容，自动体位，查体合作，对答切题，扶入病房，全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，毛发分布均匀，皮肤温度

5、与湿度正常，弹性好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形。眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、水肿及出血，眼球转动灵活，巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，粗试听力正常，鼻外形正常，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈回流征（-），甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸，胸骨无压痛，双侧乳房正常，无压痛，未触及包块，双侧

6、肺部呼吸运动正常，双侧语颤无增减，胸膜无摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸规整，呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常无弥散，未触及震颤，无心包摩擦感，心界左右无扩大，心率76次/分，心律不齐，心音低钝，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无奇脉、水冲脉、交替脉，未闻及枪击音，毛细血管搏动征（-）。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部柔软，腹肌无紧张，剑下压痛，余腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及，Murphy征（+-），各输尿管走行区无压痛，肝区、肾区叩痛（-），移动性

7、浊音（-），肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音，脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿；神经系统：肌张力正常，肌力Ⅴ级，肢体无瘫痪，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征阴性，Hoffmann阴性，Kerning征阴性。辅助检查：1、血常规：WBC5.90×109/LGran68.9%Lymp24.8%HGB159g/LRBC5.42×1012/LPLT142×109/L；2、尿常规：蛋白质+-0.15g/L；3、指端血糖：8.9mmol/L；4、心电图：窦性心律

8、，室早、房早2个，陈旧性下、侧壁心梗，前壁S-T段改变，异常心电图。初步诊断中医诊断：心悸心血瘀阻西医诊断：1、冠心病陈旧性下、前壁心肌梗塞心律失常心功能4级心衰Ⅲ度2、脑梗塞3、肺部感染主治医师：第12页甘肃省宁县中医医院住院病历科室:内科姓名:第仓运性别:男年龄:73岁住院号:20142407床位号:21首次病程记录2014-5-2015:30患者第仓运、男、73岁,