病例收集-何健-8.30

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1、甘肃省宁县中医医院住院病历科室:内科姓名:第仓运性别:男年龄:73岁住院号:20142407床位号:21入院记录姓名:第仓运出生地:甘肃宁县性别:男单位或住址:宁县水务局年龄:73岁病史陈述者:患者及家属民族:汉可靠程度:可靠婚况:己婚入院时间:2014年5月20日10时30分职业:退休干部病史采集时间:2014年5月20日10时30分发病节气:小满病史记录时间:2014年5月20日15时30分主诉:间歇性胸闷喘息、心悸气短,困乏无力十二年,加重一周。现病史:患者于入院前十二年无明显诱因出现胸闷不适,喘息,心悸气短,困乏无力,头晕头痛,但无胸痛、

2、无咳嗽、咳痰,无咯血及呼吸困难,当时前往个体私人诊所给予以对症治疗后症状减轻。但此后每遇劳动时即胸闷不适,心悸气短发作,发病持续时间约15分钟,经休息不能缓解,需服用“速效救心丸治疗”,患者胸闷不适,心悸气短反复发作,尤以活动劳累时多发,间断服药(具体用药不详)治疗,病情时发时止,未能根治;先后多次因“冠心病、心肌梗塞”在我院及县医院住院治疗,病情时轻时重,本次入院前一周再次出现心悸气短,胸闷喘息不适,动则加剧,头晕目眩,困乏无力症状,且较前明显加重,并见口干尿少,动则喘息,不思饮食,患者家属为了进一步诊治而就诊我院。遂门诊以“冠心病、心衰”收住

3、入院治疗。患者神志清,精神欠佳,胸闷不适,心悸气短,头晕乏力,动则喘息,肢体震颤,纳食欠佳,大便正常,小便量少,夜间休息欠佳,尚无夜间阵发性呼吸困难发作,近期患者无明显消瘦。既往史:既往身体尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,无糖尿病病史及肾病病史,无外伤史,无药物及食物过敏史。患脑梗塞8年,间断治疗。个人史:出生在本地,长期本地生活,无疫源性地生活史,无吸烟饮酒史。婚育史:非近亲结婚,婚后夫妻关系和睦,配偶健康,现有子女身体均健康。家族史:否认家族性遗传病史及类似疾病史。望、闻、切诊:神志清楚,精神差,发育正常,营养中度,表情痛苦,急性病容,

4、自动体位,查体合作,对答切题,扶入病房,舌质暗紫,苔薄、脉结代。体格检查:T36.4℃P76次/分R20次/分BP140/90mmHg第12页甘肃省宁县中医医院住院病历科室:内科姓名:第仓运性别:男年龄:73岁住院号:20142407床位号:21神志清楚,精神差,发育正常,营养中度,表情痛苦,急性病容,自动体位,查体合作,对答切题,扶入病房,全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染、无皮疹、皮下无出血,毛发分布均匀,皮肤温度与湿度正常,弹性好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形。眼睑无水肿、下垂,结膜无充血、水肿及出血,眼球转动灵活,巩膜无黄染,角膜无

5、异常,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,粗试听力正常,鼻外形正常,鼻腔无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇无发绀,咽部无充血水肿,扁桃体不大,颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,肝颈回流征(-),甲状腺正常无肿大,无压痛,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷,无桶状胸,胸骨无压痛,双侧乳房正常,无压痛,未触及包块,双侧肺部呼吸运动正常,双侧语颤无增减,胸膜无摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸规整,呼吸音粗,可闻及散在湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动正常无弥散,未触及震颤,无心包摩擦感,心

6、界左右无扩大,心率76次/分,心律不齐,心音低钝,偶可闻及期前收缩,各瓣膜听诊区未闻及杂音。无奇脉、水冲脉、交替脉,未闻及枪击音,毛细血管搏动征(-)。腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部柔软,腹肌无紧张,剑下压痛,余腹无压痛及反跳痛,腹部无包块,肝脾未触及,Murphy征(+-),各输尿管走行区无压痛,肝区、肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音,脊柱四肢发育正常,无畸形,活动正常,双下肢无水肿;神经系统:肌张力正常,肌力Ⅴ级,肢体无瘫痪,腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常,B

7、abinski征阴性,Hoffmann阴性,Kerning征阴性。辅助检查:1、血常规:WBC5.90×109/LGran68.9%Lymp24.8%HGB159g/LRBC5.42×1012/LPLT142×109/L;2、尿常规:蛋白质+-0.15g/L;3、指端血糖:8.9mmol/L;4、心电图:窦性心律,室早、房早2个,陈旧性下、侧壁心梗,前壁S-T段改变,异常心电图。初步诊断中医诊断:心悸心血瘀阻西医诊断:1、冠心病陈旧性下、前壁心肌梗塞心律失常心功能4级心衰Ⅲ度2、脑梗塞3、肺部感染主治医师:第12页甘肃省宁县中医医院住院病历科室:

8、内科姓名:第仓运性别:男年龄:73岁住院号:20142407床位号:21首次病程记录2014-5-2015:30患者第仓运、男、73岁,

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