a女性健康状况自我诊断调查表5

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1、A女性身体状况自我诊断表年月日姓名性别年龄职业婚否电话手机联系肝阳亢1#性情急躁处事不周易怒喜欢明亮口苦咽干脸色发黄发紫发红眼袋大眼球凸出眼红痒痛头目胀痛耳鸣如潮入夜难或恶梦多大便秘结小便赤黄头重脚轻青筋暴露女子带下黄臭外阴瘙痒手掌色红、发青面有红血丝黄褐斑雀斑高血压血脂高高血糖脂肪肝胆囊炎甲亢肝阴虚2#情志不舒懒言少语闷闷不乐委屈爱哭喜欢独自相处眼睛凹陷黑眼圈目卷神疲眼睛干涩眨眼视物模糊迎风流泪近视眼花色盲等眼睛异常两膝酸软手抖摇头手脚麻木腿抽筋喜暗白发头晕而痛灰指甲或易断裂肝炎睡易惊醒月经不调量少或闭经便无力皮肤干燥头皮瘙痒有皮面生

2、黄褐斑雀斑心阳虚3#手指尖冷长嘘短叹自汗少气懒言乏力贫血失眠健忘厌世便秘（气虚）舌嫩而苔白肥大脉细弱无面色咣白无光泽大脑供血不足心慌气短心神不宁不易入睡血液循环差及心脾两虚引起的各种出血证心阴虚4#心慌胸闷手脚心热舌下静脉瘀紫心烦失眠健忘口干舌红或暗紫多梦舌尖红或疼痛月经量少夜间出汗更年期症状较明显面红潮热血管扩张头或手出热汗激动脸红两眉之间生红色痤疮额骨露红血丝太阳穴处易生黄褐斑神经性黑痕脾胃虚寒5#四肢不温胃腕冷痛口泛清水肠鸣胃腹胀满不思饮食喜热饮大便溏泊肌肉酸痛神疲乏力少气懒言面部肌肉松弛思虑过度牙龈出血经血量多长或量少推后或白带

3、清稀唇白贫血舌体胖大苔白有齿痕黄褐斑痤疮敏感皱纹口周面颊额头生白色皮疹腹部肥胖少食多胖打嗝食少肤黄口腔溃疡嗑睡胃下垂痔疮肛裂脾胃湿热6#贪吃胃脘灼痛喜冷饮或饥不欲食干呕呃逆吞酸嘈杂口唇干裂起皮困乏瞌睡口腔有异味口腔溃疡牙龈肿痛出血大便干燥或多日不便小便黄或短舌红苔黄厚、腻、或有裂痕脚气手癣皮肤划痕症头皮屑痤疮过敏黄褐斑口周面颊额头生红色皮疹痔疮肛裂肺阳虚7#神疲乏力少气懒言咳喘无力动则气短干咳痰多清稀大便不爽痰鸣打呼噜面色清白易生粉刺、丘疹、结节毛孔粗大皮肤过敏流鼻涕易感冒慢性鼻炎鼻塞肺气肿结肠炎肺阴虚8#咳嗽较重痰少而黄稠大便干燥小便

4、赤黄喉咙干痒口干咽燥喑哑鼻干痛痤疮囊肿酒糟鼻皮下红疹皮肤过敏（红、肿、痒、痛）等皮肤问题及肺热引起的感冒鼻炎肺气肿结肠炎肺心病等肾阳虚9#腰腹以下凉腰膝、小腹、关节冷痛小便清长夜尿频多记忆力减退宫寒不孕性冷淡白带清稀月经延后色暗有血块或痛经子宫、卵巢、易生肌瘤、囊肿出冷汗听力下降凌晨腹泻腰以下浮肿妇科等生殖、泌尿系统疾病肾阴虚10#脚心热烦躁不安腰酸腿软盗汗咽干舌燥入夜更难成人早衰耳鸣牙齿酸痛易松动发质干枯断裂脱落白发小便赤黄经期提前急性泌尿系统疾病易患骨质疏松、颈椎病、腰椎病面部呈降黑色斑片面部潮红耳部下颚下巴颈部长红色粉刺、痤疮、过

5、敏等皮肤问题理三焦11#情志抑郁叹息急躁易怒胸憋闷烦躁神情呆滞瞌睡胸腹和小腹胀满窜痛咽部有异物感口齿不清筋骨不灵活纳食少打嗝或胃脘不适大便不畅乳胀乳痛月经提前退后色紫黑有血块量少痛经手脚麻木面生黄褐斑舌有瘀点或紫青其他说明：为了您的健康，请您按上述所列症状对照如实填写，将您近两周有症状表现的上边打√对号即可，中医养生师将为您进行身体五脏阴阳平衡分析，提出对应的调理方案及食疗建议。地址：大成街190号2单元103室咨询电话：0451----5396743315145083768分析：调理建议：延年堂养生堂地址：大成街190号2单元103室

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