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1、阿司匹林预防心脑血管疾病获益及风险1897年,德国药剂师费利克斯•霍夫曼化学合成了一种性质稳定的化合物乙酰水杨酸,标志着阿司匹林的诞生。现在,阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。本文从循证医学角度,阐明阿司匹林在心脑血管疾病中的地位,以及其带来的风险,提示临床医生进一步合理使用阿司匹林。1阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用在心血管病高危患者中,阿司匹林长期治疗能够使严重心血管事件发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险降低1/3,非致死性脑卒中的危险降低1/4,严重心血管事件病死率降低1/6,阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在得到重视[1]。1
2、.1阿司匹林对健康人群预防心血管疾病的作用1989年进行的美国男性医师健康研究(PHS研究)是一项随机双盲安慰剂对照试验,试验对象包括22071例健康男性医生,其中11037例给予325mg小剂量阿司匹林隔日口服(阿司匹林治疗组),11034例服用安慰剂(对照组),平均随访时间60.2个月,结果显示,阿司匹林治疗组心肌梗死发生率与对照组比较显著降低,降低总心肌梗死危险达44%。Patrono等[2]报道,阿司匹林使每年预测心血管事件危险115μmol/L)和基线血压较高(收缩压≥180mm13Hg,或舒张压≥107mmHg)的亚组获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无
3、明显增加。Hermida等[5]的研究结果显示,每天睡前服用100mg阿司匹林可使血压降低7/5mmHg(1mmHg=0.133kPa),早晨服用同等剂量的阿司匹林则无此效果。睡前服用阿司匹林产生的降压效果与常用的抗高血压药物相比是令人鼓舞的[6]。《欧洲高血压学会指南》2007年版推荐:对于肌酐中度增高、50岁以上、心脏病风险中度增高或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林。《美国高血压防治指南》(JNC7)推荐:血压控制的高血压患者应考虑使用阿司匹林。《中国高血压防治指南》(2005修订版)推荐:小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管事件危险>
4、20%的高血压患者有益。1.3阿司匹林对糖尿病患者预防心血管疾病的作用[7]PHS研究中,有糖尿病患者533例,平均随访5年,治疗组给予阿司匹林325mg隔日口服,与安慰剂组随机双盲对照,结果安慰剂组心肌梗死发病率为10.1%,治疗组心肌梗死发病率为4.0%。可见阿司匹林能非常有效地降低糖尿病患者到达一极终点的危险性,阿司匹林对糖尿病患者心肌梗死预防作用尤为有效。Hayashino等[8]对22071例健康人群进行长达22年的随访,发现预防性应用阿司匹林可降低糖尿病风险14%。2阿司匹林在脑血管疾病一级预防中的应用132.1阿司匹林对健康人群预防脑血管疾病的作用Ridke
5、r等[9]选择39876例最初健康的女性(>45岁)接受阿司匹林治疗,100mg,隔日1次口服,观察10年。结果显示:阿司匹林使女性首次脑卒中发生率降低17%(RR=0.83,95%CI=0.69~0.99;P=0.04),其中,使缺血性卒中发生率降低24%(RR=0.76,95%CI=0.63~0.94;P=0.009),使短暂性脑缺血发作发生率降低22%(RR=0.78,95%CI=0.64~0.94,P=0.01),同时,未增加出血性卒中的风险。65岁以上女性亚组分析结果显示,阿司匹林同时使主要血管事件发生率降低26%(RR=0.74,95%CI=0.59~0.92
6、,P=0.008),使心肌梗死发生率降低34%(RR=0.66,95%CI=0.44~0.97;P=0.04)。《规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识》推荐:年龄≥45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险;对于已经有冠心病的患者,为了预防脑卒中,应该使用小剂量阿司匹林(75~150mg/d)[10]。2.2阿司匹林对颈动脉狭窄患者预防脑血管疾病的作用13颈动脉狭窄患者脑卒中发生率明显增高,在全球进行的颈动脉狭窄相关临床试验中,除一项研究外,其余均采用阿司匹林作为标准治疗。这项无症状颈动脉内膜切除术试验,因未使用阿司匹林,患者心肌梗死发生率明显增高,在试
7、验未完成时,就被伦理委员会提前终止。据此,美国心脏病协会/美国卒中学会卒中一级预防指南建议:无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中(除非有禁忌证)。2.3阿司匹林对心房颤动患者预防脑血管疾病的作用[7]心房颤动是脑卒中的独立危险因素,单一心房颤动危险因素可使脑卒中发生率增高3~4倍。大量试验证实,抗栓治疗可以有效降低心房颤动患者并发脑卒中,其中华法林可以使脑卒中发生率降低约60%,阿司匹林使脑卒中发生率降低约22%。但是,使用华法林需要定期检测国际标准化比值,一些基层单位不能进行。那么对于一些脑卒中风险较低的患者,可否用
