上海市民办培训机构

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1、上海市民办培训机构设立审批登记表机构全称（拟）举办者审批管理机关申报日期：年月日表一：基本情况表拟设立院校基本情况学校名称（拟）举办者名称注册资金办学地址联系人/联系电话万元决策机构负责人法定代表人办学负责人（校长）姓名姓名姓名所在单位所在单位所在单位办学层次办学类型办学内容招生对象管理制度行政管理制度有（）无（）教学管理制度有（）无（）安全管理制度有（）无（）员工管理制度有（）无（）学生管理制度有（）无（）档案管理制度有（）无（）资产管理、财务管理以及学杂费管理制度有（）无（）收费和退费管理制度有（）无（）设施设备管理制度有（）无（）教师培训及考

2、核制度有（）无（）表二：培训教材与课程情况表培训课程设置培训项目培训课程总课时每周课时收费标准主要使用教材名称教材来源（出版社名称）元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时表三：办学场所情况表办学场所、设施设备情况办学(出资)者自有产权房屋办学是（）否（）办学（出资）者租赁房屋办学是（）否（）房地产权人名称出租人名称房地产权证编号房屋使用期间办学场所具体地址房屋使用用途办学场所所在楼层是否招收寄宿学员是（）否（）是否取得消防安全证明是（）否（）宿舍床位数占地面积（亩）是否自设食堂是（）否（）建筑面积（平方米）

3、是否有食品卫生许可是（）否（）其中：教学用房面积（平方米）教学教学设施设备（万元）其中：宿舍用房面积（平方米）其中：教学设备（万元）其中：行政用房面积（平方米）其中：图书资料（万元）其中：其他用房面积（平方米）其中：办公设备（万元）生均建筑面积（平方米）其中：其他设备（万元）表四：举办者情况表举办者类型和基本情况举办者类型（勾选）社会组织办学自然人办学联合办学事业单位国企(或国有参股)民营企业民非企业社团或党派一人多人社会组织与社会组织社会组织与自然人自然人与自然人社会组织1名称法定代表人注册资金万元地址联系电话实缴资金万元统一社会信用代码成立日期

4、是否曾举办学校（培训机构）是（）否（）社会组织2名称法定代表人注册资金万元地址联系电话实缴资金万元统一社会信用代码成立日期是否曾举办学校（培训机构）是（）否（）自然人1姓名户籍地址居住地址注册资金实缴资金联系方式目前状态在本校担任职务是否曾举办民办学校（含培训机构）自然人2姓名户籍地址居住地址注册资金实缴资金联系方式目前状态在本校担任职务是否曾举办民办学校（含培训机构）表五：组织机构情况表党组织设立情况党组织类型党组织名称党组织成员数量上级党组织名称党组织的委员数量党组织主要领导姓名性别年龄国籍学历职称教龄党组织内职务校内其他职务决策机构成员机构内

5、职务姓名政治面貌学历职称教育教学工作年限代表方性质：专职/专任/兼职监督机构成员机构内职务姓名政治面貌学历职称教育教学工作年限代表方性质：专职/专任/兼职其他群众组织（勾选）教职工代表大会教职工大会妇女联合会共青团工会青年联合会学生联合会其他表六：行政领导情况表校长姓名户口地居住地年龄政治面貌学历职称/资质证明教育教学管理工作年限主要工作经历起止年月工作单位担任职务专职教育教学管理人员职务姓名年龄政治面貌学历职称/资质证明教育教学管理工作年限安全管理人员职务姓名年龄政治面貌学历职称/资质证明主要任职经历其他行政领导职务姓名年龄政治面貌学历职称/资质

6、证明主要任职经历表七：资金资产情况表学校资金资产构成来源金额比例有效证明文件举办者出资%国有资产%是否办理国有资金投资相关手续是（）否（）社会捐赠%是否签订捐赠协议是（）否（）合计100%其中：举办者出资部分注册资金（万元）实缴资金（万元）注册资金出资人名称（单位或个人）认缴出资额认缴出资方式（货币/实物/无形资产）认缴出资时间万元万元万元万元其中：已实缴资金出资人名称（单位或个人）实缴出资额实缴出资方式（货币/实物/无形资产）是否已履行验资/评估程序万元是（）否（）万元是（）否（）万元是（）否（）万元是（）否（）表八：教职工情况表专兼职教师队伍课

7、程姓名性别年龄教龄学历职称资格证书名称主要任教经历专兼职