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1、闭合性肾损伤58例诊治研究【摘要】目的：探讨闭合性肾损伤的诊断与治疗。方法：回顾性分析58例闭合性肾损伤的诊断、治疗与预后。所用病例经CT证实为闭合性肾损伤，采用美国创伤外科学会(AAST)分级标准进行分级。结果：Ⅰ级35例、Ⅱ级7例、Ⅲ级15例、Ⅳ级3例。保守治疗48例(82.8%)，其中7例急诊行肾切除术，3例行肾脏周围穿刺引流。经治疗后痊愈出院，无死亡病例。结论轻度闭合性肾损伤首选保守治疗，严重肾实质损伤和保守治疗无效时应及早手术治疗。【关键词】肾损伤；闭合性；诊断；治疗在腹部损伤中,肾脏损伤占8%~10%,其中70%为
2、钝性闭合伤。2001年4月~2010年12月我院共收治闭合性肾损伤58例,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组58例，男42例，女16例，左肾39例，右肾19例，均闭合性损伤。其中高处坠落伤14例，车祸撞伤44例。所有患者均有腰部疼痛，伴上腹痛。入院后所有患者均行CT检查，根据美国创伤外科协会标准进行分级分类[1]:Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿,无肾皮质裂伤；Ⅱ级，肾周血肿局限在腹膜后间隙,或肾皮质裂伤1.0cm,无尿外渗；Ⅳ级:5肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主要的肾动脉，肾静脉损伤伴可控性出血；Ⅴ级:多处重度裂伤而
3、致肾破碎或肾蒂血管伤。1.2诊断与治疗方法根据患者外伤病史、受伤部位及临床表现可初步考虑肾损伤的诊断；在保证生命体征平稳情况下完成CT检查进一步明确诊断和严重程度分级。CT发现肾包膜下或肾周血肿、肾内结构不清、实质撕裂、形态异常及尿外渗等。48例采用保守治疗，包括Ⅰ级35例、Ⅱ级7例、Ⅲ级6例。采用绝对卧床、止血、补液、抗炎及镇痛、镇静治疗，床旁B超或CT严密监测血肿大小变化。其中7例急诊行肾切除术，3例行肾脏周围穿刺引流。2结果保守治疗48例(82.8%)，保守治疗48例中，肉眼血尿7~12天消失,腹部体征及肾区包块10~2
4、1天消失。58例均痊愈出院，无死亡病例。随访时间6~24个月，发现肾周局限性尿囊肿2例，再次行Ｂ超引导下穿刺引流治愈。未发现肾性高血压病例。3讨论闭合性肾损伤的诊断主要根据病史、B超、静脉肾盂造影(5IVP)、CT以及尿常规。B超可探及肾周及包膜下血肿情况，但B超难以分辨肾周出血和尿外渗，对肾盂肾盏损伤程度和肾实质撕裂程度难以明确，不能确定肾蒂损伤，不能评价肾功能[2]。CT是诊断肾损伤的金标准，CT可以明确损伤位置、肾实质撕裂程度，判断失去活性的肾组织，准确判断尿外渗、出血和肾包膜完整性。IVP和MRI在没有CT的情况下采用
5、，血管造影在明确准确出血部位和血管损伤程度时选用，尤其是在需介入栓塞治疗时[3]。肾损伤以闭合性肾损伤为主,占90%～95%，其治疗包括非手术治疗和手术治疗。所有的Ⅰ级和Ⅱ级损伤及部分Ⅲ级损伤均可首先非手术治疗，Ⅳ级和Ⅴ级损伤往往需要手术治疗[3]。非手术治疗采用卧床、抗休克、抗生素、止血、营养支持及镇痛等对症治疗。非手术治疗失败的主要原因是血肿严重感染或再出血。对于重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗，以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。本组48例肾损伤患者采取保守治疗治愈。对于肾损伤患者，只要其血压稳定就可以
6、采取保守治疗[4]。王国耀等[5]报道，闭合性肾损伤肾脏探查指征:(1)腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者;(2)经积极输血补液仍不能控制休克者;(3)肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤。本组1例Ⅳ级肾损伤有尿外渗、肾周血肿合并腹膜炎患者经抗炎、对症治疗。待血压平稳后行B超引导下肾周穿刺置管引流。取得良好的治疗效果。因此，重度闭合性肾损伤未必一定行肾脏探查。陈强文等[6]报道，对较严重的肾损伤，必须密切观察病情变化，保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗:(1)5病情逐渐加重、血压不稳定或持续下降、经抢救仍无好转或休克未能纠正者；(
7、2)血尿48小时末减轻,或停止后再次出现严重血尿;(3)肾周血肿明显增大,贫血进行性加重；(4)广泛发生尿外渗或感染;(5)在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。刘南等[7]认为，对于病情稳定的III类肾损伤患者,应积极考虑行选择性肾动脉栓塞治疗,以争取良好的预后。他们认为，选择性肾动脉栓塞术的优点在于可明确定位，在最大限度地保留有功能的肾组织的前提下彻底止血，侵袭性小，可重复使用，避免了手术风险及肾切除,尤其适用于孤立性肾患者。本法具有广泛的应用前景，但部分二级甲等医院由于不能开展介入治疗无法行肾动脉栓塞术。总之，B超和CT检查可迅
8、速诊断并正确评估肾损伤程度,是诊断肾损伤的重要方法。依据损伤程度来及时制定方案，合理保肾治疗是治疗闭合性肾损伤的关键，微创治疗也是治疗闭合性肾损伤的发展趋势。参考文献［1］MooreEE,ShackfordSR,PackterHL,etal.Organinjuryscalin
