安徽示范家庭农场申报书

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安徽省示范家庭农场申报书申报家庭农场（盖章）：申报地（市）：合肥填报日期：2018年4月一、部门推荐审核意见 县级农业行政主管部门本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位意见，特此推荐。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　　　　　　　　　　　　　　　年月日地（市）级农业行政主管部门经复核，同意报送。盖章　　　　　　　　　　　　年月日省级农业行政主管部门本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此推荐。盖章　　　　　　　　　　　　　　　　年月日二、家庭农场摘要 家庭农场基本信息家庭农场名称家庭农场法人法人身份证家庭农场地址联系电话电子邮箱注册资金（万元）营业执照号组织机构代码证注册地家庭从业人数行业类型和产品承包土地面积生产规模（亩、头、羽）2017年总收入（万元）2017年主营销售收入（万元）农产品基本信息主要农产品名称年总产量（万斤）农产品获是三品认证认证时间认证编号商标注册编号农产品是否建立质量安全追溯制农产品是否建立生产档案记录制家庭农场概况（主要是家庭成立时间、承包土地面积和所在乡镇行政村名称、流转土地从事行业、种养规模、种养主要品种、2017年农产品产品总产和产值、农产品销售方式等）（主要是家庭发展形成有形、无形资产情况） 家庭农场资产概况家庭农场示范概况（主要是示范内容：包括生产方式、生产技术应用、农产品经营方式等） 示范经济效益（主要是：家庭农场通过示范内容产生的经济效益）示范社会效益（主要是：示范内容产生带动其他农户产生效益） 示范生态效益家庭农场制度概况 三、家庭农场从业人员基础信息家庭农场法人受教育简历家庭农场法人学历家庭农场法人受政府表彰情况家庭农场其他人员教育学历情况2017年参加农业技术培训次数家庭农场从业人员平均年龄家庭农场从业人员性别比率说明：1、培训次数指：家庭农场主要从事人员的参加培训次数；　　　2、家庭农场从业人员平均年龄和性别率指：家庭农场一年以上的从事人员平均年龄和男女。四、家庭农场生产信息产业类型种植（养殖）品种种植（养殖）技术技术协助（指导合作)单位社会化服务组织协助(合作)单位 附件4安徽省农民合作社示范社申报书申报合作社（盖章）：　　申报地（市）：合肥填报日期：2018年4月 一、部门推荐审核意见县级农业行政主管部门本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位意见，特此推荐。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章年月日地（市）级农业行政主管部门经复核，同意报送。盖章年月日省级农业行政主管部门本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此推荐。盖章年月日 附件52018年申报安徽省示范家庭农场信息汇总表填报单位：（盖章）负责人签名：填报人：填报日期：年月日序号市别123456789家庭农场名称（须与工商执照名称一致）工商登记时间统一社会信用代码组织机构代码工商注册号纳税人识别号主业及主要产品注册资金（万元）注册商标1　　　　　　　　　　2345序号市别1011121314151617181920212017年总收入（万元）2017年销售收入(万元）2017净利润(万元）家庭内从业人数（人）主要产业类型是否种养结合生产规模(亩、头、羽、尾)手机号码法人代表出生年月性别文化程度1　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　345 序号市别22232425262728293031是否农民工返乡创办是否回乡大中专学生创办是否返乡退役军人创办是否加入产业联合体雇佣贫困户用工数是否是省青年农场主培育对象是否在民族乡村对应专业辅导员(技术员）姓名对应专业辅导员单位名称备注1　　　　　　　　　2　　　　　　　　　345 附件62018年申报安徽省农民合作社示范社信息汇总表填报单位：（盖章）负责人签名：填报人：填报日期：年月日序号市别123456789农民合作社名称（须与工商执照名称一致）理事长情况地址邮编手机号码注册登记时间统一社会信用代码组织机构代码工商注册号姓名文化程度社会兼职（主要一项）1　　　　　　　　　　　　2序号市别10111213141516171819纳税人识别号实有成员情况成员出资总额（万元）是否加入产业联合体是否列入农业社会化服务“111”示范创建主体是否在民族乡（村）2017年期末贷款余额（万元）2017年盈余返还总额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例2017固定资产净值（万元）实有成员总数其中：农民成员数12 序号市别20212223242526272829302017年年经营收入（万元）2017年获得各级财政扶持资金总额（万元）2017年成员社内年均所得收入（元）主要生产经营项目农作物种植面积（亩）2017年农作物产量(吨)2017年畜禽出栏产量（头、只）2017年畜禽产品总量（吨）2017年水产养殖面积（亩）2017年水产品产量（吨）2017年其它特色农产品总量（吨）12序号市别313233343536373839植保合作社服务面积（亩）农机合作社作业服务面积（亩）2017年休闲农业收入（万元）是否农民工返乡创办是否回乡大中专学生创办是否返乡退役军人创办2017年信用合作资金规模（万元）合作社成员中的贫困人员数合作社成员中注册家庭农场个数12序号市别4041424344信息化建设情况对应专业辅导员(技术员）姓名对应专业辅导员单位名称产品通过以下哪种认证商标情况（商标证书上的拥有者必须是合作社）是否建有网站（网站名称）2017年电商网上销售额（万元）有机绿色无公害地理标识是否中国驰名商标是否省著名商标是否市著名商标12