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时间：2017-11-09
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1、杭州市医疗困难救助申请表申请人基本情况姓名性别联系电话身份证号户主姓名申请人与户主关系家庭成员人数所在单位名称人员类别□职工在职□职工退休□城乡居民□少年儿童□大学生□其他户籍所在地址实际居住地址证件类别□救助证□残保证□残疾证□低收入农户证证件有效期限年月日至年月日证件编号本人上年医疗费支出金额家庭中是否有其他成员已向有关部门申请补助申请医疗救助基数人民币万仟佰拾元角分￥：注：救助证是指《杭州市困难家庭救助证》，残疾证是指二级及以上《中国人民共和国残疾人证》，残保证是指《杭州市残疾人基本生活保障证》。
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