从循证医学看crt治疗适应证的进展

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1、从循证医学看CRT治疗适应证的进展CRT临床试验CRT临床试验和适应证发展历程199019982002*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*十年三级跳第一阶段第二阶段第三阶段以心功能为评估指标的CRT临床试验PATH-CHFPAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治疗临床研究MUSTIC

2、MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治疗临床研究MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究减轻心衰症状改善心功能提高生活质量增强运动耐量逆转左室重构降低住院率CRT早期小规模临床试验证实CRT可改善心功能PATH-CHFMUSTIC-SRMUSTIC-AF试验特点1995-2001单盲随机交叉对照研究1998-2001单盲随机自身交叉研究15个欧洲医学中心1998-2002单盲随机自身交叉研究15个欧洲医学中心患者入选标准缺血性/扩张性心肌病N

3、YHAIII-IV级窦性心律PR间期≥150msQRS时限≥120ms缺血性/扩张性心肌病NYHAIII级窦性心律QRS时限≥150msLVEF35%LVEDD≥60mm缺血性/扩张性心肌病NYHAIII级慢性房颤行房室结消融者且依赖心室起搏者要求QRS时限≥200msLVEF35%LVEDD≥60mm例数n=25n=48n=33结果随访半年CRT可降低LVEDD和LVESD,提高LVEF随访半年(开关各3个月)CRT可增加6分钟步行时间,提高生活质量,增加峰值耗氧量和降低住院率随访半年(VVIR和双室起搏各3个月)CRT可增加6分钟步行时间,提高生活质量,增加峰值耗氧量和降低住院率(

4、NS)MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853MIRACLE研究第一个双盲、多中心、前瞻性、随机对照研究(1998-2002)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的CRT对于伴室间传导阻滞的中重度心衰患者心功能的作用随机分组:n=453研究终点主要终点:NYHA分级/生活质量/6分钟步行距离次要终点:最大氧耗量/平板运动时间/LVEF/LVEDD二尖瓣返流严重程度/QRS宽度/临床综合反应随机CRTONn=228C

5、RTOFFn=225CRTON12个月6个月成功植入评估MIRACLE入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分钟步行距离≤450m对照组CRTPNYHA分级改善(%)38%68%<0.001生活质量评分-9-180.0016分钟步行距离(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板运动时间(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面积(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS时限(

6、ms)0-20<0.001MIRACLE结果CRT患者住院天数/次数和治疗心衰的静脉用药减少众多临床试验证实CRT改善心功能/提高生活质量*P<0.051.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-803.EurHeartJ2002;23:1780-17874.http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf.20025.JAMA2003;289:2685-94NYHA:改善至少I级生活质量评分变化***众多临床试验证实CRT增强运动耐量*P<0.05最大氧耗量变化6分钟步行距离变化ml/kg/min1.NEJM2002;

7、346:1845-532.NEJM2001;344:873-803.EurHeartJ2002;23:1780-17874.http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf.2002****P<0.05****00众多临床试验证实CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV收缩和舒张末期容积YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏基线1周1个月3个月即刻