冠心病的诊断标准

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心　绞　痛诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变：ST段压低(典型),ST段抬高,R波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.运动应激心电图试验　由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像参见第198节；无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂；40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者＜10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性＜55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度(参见第198节心导管检查).冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在；除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.超声心动图可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术. 心肌梗死典型的心肌梗死根据病史来诊断,由开始并演变的心电图证实,为酶的动态变化所支持.然而有些病例不太可能作出明确诊断,临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死,但心电图和酶学分析不支持诊断,这些病人将归类于可能的心肌梗死,其中一部分可能有小面积的心肌梗死.主诉为胸痛的年龄＞35岁的男性及＞50岁的女性都应考虑为心肌梗死,但必须与下列原因的疾病鉴别：肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨软骨分离,食管痉挛,创伤或劳累后胸壁肌肉触痛,主动脉夹层,肾结石,脾梗塞或各种各样的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良,这样由于经常并存有裂孔疝,消化性溃疡或胆囊疾病,而使评价很困难.虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛,但这种缓解通常是短暂或不完全的.心电图　对于可疑急性心肌梗死者,最重要的实验室检查就是心电图.急性透壁性心肌梗死(Q波梗死),第一份心电图常有诊断意义,表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高,或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深,而无异常Q波(图202-1到202-6).新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记.首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗).如有特征性症状存在,心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%,敏感性为45%.连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象.由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌,故其心电图上没有诊断性的Q波出现,常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常.然而,如重复心电图检查是正常的,则不可能诊断为急性心肌梗死.疼痛缓解时,心电图正常不能排除不稳定性心绞痛,后者可以急性心肌梗死而告终.血液检查　常规检查显示与组织坏死相对应的异常,因而,12小时后ESR加快,WBC中度升高,WBC分类计数示核左移.CK-MB是CK的心肌成分,心肌坏死6小时内出现于血液中,水平升高持续36~48小时.虽然其他组织也有少量的CK-MB,MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义.入院时及最初24小时内每6~8小时常规测定CK-MB,可确定或排除诊断.实际上24小时内CK-MB均正常可排除心肌梗死.梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I,肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物,可取代传统的CK-MB分析,用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类,某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白,其活性水平可预测将来的不良事件.心肌显像　有两种技术可用于心肌梗死显像；99m锝焦磷酸盐在近期(≤3~4天)梗死的心肌中积聚,相反,201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙,并按血流量分布.然而,显像慢且昂贵,暴露于射线,对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处.超声心动图可用于评价室壁运动,心室血栓的存在,乳头肌断裂,室间隔破裂,心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在.如心肌梗死的诊断尚未肯定,超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在,推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致.右心导管检查　用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室,肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰,低氧,低血压)的处理,用指示剂稀释技术可确定心排血量冠心病的检查：心磁图检查仪是由德国制造的心脏检查设备，其具有无创伤，无放射性，不需要注射任何药物，费用低廉等优点，受到了广大患者的欢迎。从心磁图问世到目前，各国科学家及临床学者均认为心磁图是近10年来医学检查技术最伟大的进步之一，心磁图检查给无创心脏病检查增加了 新的手段。目前在多个国家已作为常规心脏病检查手段服务于临床。我院在高润霖院士倡导下率先在亚洲安装了第一台心磁图仪，经过三年多的临床使用，积累了大量的宝贵临床经验，特别对冠状硬化性心脏病的诊断与鉴别诊断，PTCA术后近期，远期效果评价等工作已走在世界的前列。目前国内只有两家医院能够开展此项检查工作。　　心磁图工作原理：　　人体心脏的生物磁信号极其微弱，它只有10-10T（特斯拉），而地球磁场为10-4T（特斯拉），也就是说：地球磁场是心脏磁场的100万倍。如何从巨大的地球磁场的环境中将如此微弱的心脏信号提取出？这个问题一直是半个多世纪来困惑物理学家的难题。1961年美国物理学家布朗.约瑟夫逊(B.Josephson)应用超导量子干涉装置发现约瑟夫逊效应并因此获得1973年诺贝尔物理学奖，美国Cohen教授1970年应用SQUID(超导量子干涉技术)首先测量到人类心磁图。近10余年来，工程技术的飞速发展，使超导量子干涉技术更加完备。心磁图检查是利用低温超导量子干涉技术制成极高度敏感性的探头，将心脏极其微弱的磁场信号提取出，并利用二阶梯度仪将强大的环境磁场信号祛除，经计算机信号处理得到心脏磁场图和心脏电流密度图应用于临床。我院所作与冠状动脉造影检查对比实验结果显示：准确率80%，敏感性90%。特异性：75%　　心磁图记录方法：　　心磁图记录不同于心电图，它不需要电极与受试者接触，不存在极化电位的影响，方法简单并省时。检查前患者要祛除身上携带的一切磁性物品，如手机/腰带/珠宝首饰/手表/钱币/磁卡等。检查时患者仰卧于检查床上，保持放松状态。心磁图探头（内含SQUID梯度仪）靠近前胸部，距前胸部平面1-2公分，不接触人体，通过移动检查床来确定探测点的部位，然后开始采集记录心脏磁场信号。探测范围为25×25cm的平面，将其分为正交的网格，网格数为6×6个，每个网格点为一个探测点。测定36个点，检查时间大约20分钟。所记录到的信号由计算机采用叠加平均法对记录到的原始心脏磁场信号进行平均处理，进一步提高信号噪声比.目前应用Magwin2.5软件分析系统得到心脏磁场图及心脏电流密度图及各种参数。　　适应症：　　　　冠状动脉硬化性心脏病诊断与鉴别诊断　　　　PTCA术后近期，远期效果评价　　　　胸痛待查　　　　心电图T波倒置患者　　　　心脏病高危人群　　　　心肌病　　　　药物治疗的监测　　　　心脏移植术后排异反应　　　　无症状性心肌缺血患者及特殊人员查体　　　　CABG术后效果评价　　禁忌症：安装起博器患者，个别装有固定假牙患者　　目前我院主要临床应用：　　心肌缺血方面：用于急慢性心肌缺血的检测及疗效的评价（药物、PTCA、支架置入术后、CABG术后）。阜外医院心磁图室在心功能检测中心主任方丕华教授直接领导下从事临床检查工作。　　如何判断检查结果与阅读检查报告　　心磁图图象分级：根据Magwin2.5软件分析系统的分级标准，将电流密度图分为5级，即0，1，2，3，4级。其中0-1级为正常，2级为轻度异常，3-4级为中-重度异常。分级标准主要建立在有无双极结构、双极结构是否对称、最大矢量方向、及其角度上。由计算机自动完成。　　正常心磁图：正常电流密度图应具有双极结构，主向量指向左下（10-80度），心磁图图象分级0-1级应占总图象70%以上，3-级图象少于20%。图象平均分级小于1.5，特别是CVEI( 复合心室激动指数)大于0，最为重要。　　异常心磁图图象：不在正常范围，即为异常。另外，参考磁场图，在QRS起始部及T波顶点处，磁场方向若方向异常，则判为异常。