.. 介入诊疗操作规范

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介入诊疗操作规范血管造影一．全脑血管造影术【适应证】1．颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。3．头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。4．观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】1．有严重出血倾向或出血性疾病。2．有严重心、肝或肾功能不全者。【操作技术】1．常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2．局麻下采用Seldinger技术置入血管鞘；3．在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4．怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影； 5．必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。【并发症预防及处理】1．穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2．对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。二．肺动脉造影【适应证】1.肺动静脉瘘2.周围肺动脉狭窄3.肺栓塞【禁忌证】1.药物有关禁忌证2.肺水肿和重度肺动脉高压3.休克【操作技术】1．局麻下采用Seldinger技术插入心导管。2．测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。3．将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。 4．通过压力注射器注入对比剂，注射速度10~15ml/s，对比剂用量成人每次为20~30ml，如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。5．快速连续摄影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。【注意事项】1．注意观察病人心电图及一般情况。2．必要给与抗生素。3．将导管拔出后局部加压止血。4．注意有无药物有关并发症。【并发症预防及处理】1．药物有关并发症。2．严重心律失常和心脏骤停。3．栓塞。4．三尖瓣关闭不全。三．支气管动脉造影【适应证】1．大咯血或反复咯血需作支气管动脉栓塞止血治疗。2．大咯血或反复咯血需手术治疗而出血部位不明确。3．肺癌病人已确定行支气管动脉灌注化疗或栓塞治疗。4．怀疑支气管动静脉畸形和动脉瘤以及肺段隔离症需明确诊断。 5．缺血性紫绀型心脏病手术前需了解肺内侧支循环情况。【禁忌证】1．穿刺部位皮肤感染和严重凝血机制障碍。2．严重心肾功能不全和全身衰竭。3．对比剂有关禁忌证。【操作技术】1．参照复习近期（1周内）平片和其他检查结果。2．用Seldinger技术穿刺股动脉成功后将导管插到第4~6胸椎的水平，导管头朝向胸主动脉侧壁，上下推拉导管导并寻找支气管动脉的开口。如找不到支气管动脉，则应使导管头朝向胸主动脉的前后壁继续上下推拉或加大寻找范围。3．导管进入支气管动脉开口后导管头部会停止摆动，推注1ml左右的对比剂，“冒烟”证实在支气管动脉内后，固定导管准备造影。4．造影：对比剂量为3~5ml。用手推注或压力注射器低压注射。【并发症】1．对比剂有关的并发症。2．脊髓损伤。3．穿刺和插管所致的并发症。四．下腔静脉造影【适应证】1．下腔静脉阻塞、癌栓。 2．Budd-Chiari综合征。3．下腔静脉压迫（腹部肿块、腹膜后淋巴结）。【操作技术】1．穿刺法自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入对比剂。单侧者注射对比剂总量40~50ML，双侧者注入对比剂30~40ML/每侧，3~4S内注完。2．导管法自股静脉插入导管，将导管头置于髂静脉或下腔静脉内，然后注射对比剂30~40ML。【并发症预防及处理】1．穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。2．穿刺部位局部感染。五．选择性肾动脉造影【适应证】1．采用非损伤性检查方法无法明确肾肿块性质时。2．肾移植术后观察早期排异反映所致的肾内血管改变和肾移植后高血压。3．经各种方法检查血尿原因仍不明确。4．疑肾内小血管瘤、动静脉瘘及微小动脉瘤等。 5．疑为肾动脉高血压者，须明确病变范围、程度，拟行血管内介入治疗或肾移植者。6．拟行肾部分切除者，术前进一步明确病变侵犯范围。【禁忌证】1．药物有关禁忌证。2．严重心血管功能不全、败血症、急性全身感染以及其他原因所致的全身情况较差。3．严重凝血功能障碍。4．穿刺插管部位局部感染。【操作技术】在充分术前准备的基础上，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺所选择的入路动脉，先置入猪尾导管，并将导管头端至于第一腰椎水平后，行腹主动脉造影（一次对比剂总量30~40ml,流速15-20ml/秒）。后置入直头或弯头导管或选择性肾动脉造影导管至第一腰椎水平后，把引导钢丝取出，导管前端恢复原有曲度，在透视下将导管上下移动，使导管头端滑入肾动脉内，行病变侧肾动脉造影（一次对比剂量为6~12ml,流速为3~6ml/秒）。【并发症预防及处理】1．穿刺点局部血肿。对血管硬化、高血压者术前适当降压，尽可能只穿破血管前壁，术后压迫止血时间相对延长。术后卧床24~48小时。2．动脉或静脉痉挛、可导致动脉或静脉血栓形成，严重者引起肢体坏死、血栓性静脉炎及肺栓塞。注意观察足背动脉搏动。应用抗生素3天。 3．假性动脉瘤、血管破裂。穿刺及插管技术熟练、手法轻柔，解剖部位准确等可预防。4．导管在血管内折断。插管手法轻柔及一次性应用造影导管虽然使检查费用增加，但可明显减少此类事件的发生。5．对比剂有关并发症，仍以预防为主，发生时积极抢救。六．胃肠道动脉造影【适应证】1．疑胃肠道及肠系膜血管畸形。2．胃肠道血管病变：（真、假性）动脉瘤、血管瘤（海绵状血管瘤、混合性血管瘤等）。 3．胃肠道血管肿瘤：包括血管内皮瘤、血管肉瘤、卡波西（Kaposi）肉瘤。4．胃肠道缺血性病变：急(慢)性肠系膜动脉栓塞与血栓形成。 5．作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。6．胃肠道出血。【禁忌证】 1．对比剂有关禁忌证。 2．任何原因所致全身（心、肺、肝、肾）情况衰竭。3．不能纠正的出血和凝血功能障碍。 4．可能发生血栓脱落的疾病，如风湿性心脏病等。 5．穿刺部位局部皮肤感染时。【操作技术】1．胃肠道病变的选择性或超选择性血管造影，应按不同部位病变选择不同的靶血管进行。食管远端、胃、十二指肠病变作腹腔动脉及其分支造影；胃肠吻合口、小肠、右半结肠病变作肠系膜上动脉及其分支造影；而左半结肠、直肠病变则进行肠系膜下动脉及其分支造影。2．经皮穿刺从股动脉Seldinger插管技术插入导管，如作超选择性动脉造影则所用导管应使用4F~5F导管，甚至微导管）。3．用前进法或后退法插入腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。用后退法插管插入肠系膜下动脉造影。在上述插管过程中，每隔数分钟就应用肝素生理盐水溶液数毫升冲洗导管及导管鞘。待导管置入靶血管内后，注射对比剂数毫升，血管显影证实导管所在位置无误，即可用高压注射器注入对比剂进行造影检查。每次造影均应包括动脉期、毛细血管期和静脉期。【并发症预防及处理】1．对比剂有关并发症。2．暂时性动脉痉挛插管时间过长所致。3．穿刺部位血肿穿刺部损伤过多或穿刺点压迫止血不妥所致。4．血管内膜损伤，形成假性动脉瘤或动静脉瘘。 七．女性盆腔动脉造影【适应证】1．髂动脉动脉瘤、动静脉畸形等血管性疾病。2．盆腔血管狭窄或闭塞性疾病。3．盆腔出血。4．盆腔器官肿瘤。【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．凝血功能障碍者3．全身衰竭者【操作技术】采用Seldinger技术送入造影导管可分别行：1．腹主动脉—盆腔动脉造影2．选择性髂总动脉造影3．超选择性髂内动脉造影4．超选择性髂内动脉分支造影【并发症预防及处理】1．对比剂的并发症。术前可静脉注射地塞米松10mg预防。2．穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、假性动脉瘤、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。 八．四肢静脉造影【适应证】1．下肢静脉瓣膜关闭不全引起的静脉返流和静脉曲张。2．肢体的静脉阻塞性疾病，包括血栓形成、静脉闭塞（先天或获得性）、静脉压迫。3．肢体的血管瘤、静脉瘤、海绵状血管瘤等。4．不明原因的肢体肿胀。5．静脉疾病手术或治疗后的随访。6．骨或软组织肿瘤，了解肿瘤周围血管的状态。【禁忌证】1．心功能不全。2．严重肝、肾疾患。3．穿刺部位感染。【操作技术】1．上肢静脉造影病人仰卧，上肢伸直外展，穿刺部位常规消毒，如检查前臂和上臂静脉可先在腋部扎止血带，行静脉穿刺，成功后以2~3ml/S速度注入对比剂10~30ml。在透视观察下，根据静脉充盈情况摄片。在摄腋-锁静脉时去除腋部止血带，使对比剂快速充盈腋-锁静脉。2．下肢静脉造影顺行性下肢静脉造影：病人平卧，床面头侧抬高30° ，在非检查侧下肢足底垫一约15cm厚木垫，使检查侧肢体悬空，以达到肌肉放松，静脉充盈良好的目的。在踝部扎止血带，常规消毒，用7-9号注射器穿刺足背前半部浅静脉后，以手推注入对比剂50ml，使静脉充盈，造影中并用Valsalva试验，以检查瓣膜功能。在透视观察下，根据充盈情况分别摄片，片子应分别包括小腿、大腿和骨盆区域，相互间应有衔接。为能清晰显示静脉及其瓣膜功能，可转动肢体，摄取适当的正位、斜位或侧位。为能显示髂静脉可先压迫股静脉，将床放平，将患支抬高20-30°，然后放松压迫后即可摄片逆行性下肢静脉造影：病人平卧，患侧腹股沟区常规消毒，局麻，用Seldinger技术在腹股沟韧带下约1cm处股静脉穿刺，将导管头端送至于股总静脉或髂外静脉远端（或直接把穿刺针的枕套推入股静脉3-4cm），再外接连接导管，造影时将头侧抬高60°，病人取斜立为，然后以6~10ml/s速度注入对比剂，总量30-50ml。透视下根据对比剂逆行充盈的下肢静脉的行程范围摄片，必要时可行Valsalva试验后摄片。亦可采用健侧股静脉入路。【并发症预防及处理】1．对比剂反应。有轻、中、重度反应，术前可静脉注射地塞米松5mg。2．静脉炎和静脉血栓形成下肢顺行性静脉造影后抬高肢体或快速注入生理盐水，以减少对比剂对静脉内膜的刺激。必要时给予抗生素。3．穿刺部位出血或血肿造影后穿刺点压迫10-15分。4．对比剂外溢引起局部炎症反应或皮肤坏死：尽量穿刺较粗的静脉，注射器压力要均匀。 九．四肢动脉造影【适应证】1．动脉阻塞性病变查明阻塞的原因、部位和程度（如动脉粥洋硬化、血栓形成）。2．动脉炎症病变了解病变涉及的范围、血管狭窄的程度、侧支建立的情况。3．动脉创伤所致动脉断裂、假性动脉瘤、外伤性动静脉瘘。4．骨、软骨组织肿瘤了解肿瘤血管的关系和侵犯与否，或行良、恶性鉴别。5．血管压迫综合征查明压迫的部位及寻找原因。6．先天性动脉发育异常性病变如畸形、缺如、异位。7．各种动脉手术后观察血管通畅情况。8．周围血管动脉瘤。9．鉴别原发性雷诺病和继发性雷诺现象（由于各种疾病所引起的血管阻塞）。【禁忌证】1．心功能代偿不全。2．严重肝、肾疾患。3．穿刺部位感染。【操作技术】1.股动脉穿刺部位常规皮肤消毒后局麻，采用股动脉穿刺Seldinger插管技术，根据造影的不同部位把相应的导管置于靶血管处造影。 2.置入导管鞘，经导管鞘送入导管至所需造影的动脉，在推送导管过程中，应间断注射肝素溶液。确认导管端到达所需造影动脉之靶血管后即可造影。四肢动脉造影注射速率通常为3~6ml/s，总量10~20ml。视野应宽阔，有足够长度包括被检查的肢体，能清晰显示检查部位的动脉，并根据病变情况需要摄取不同角度的动脉相、静脉相。3.双侧股动脉狭窄不适于作为入路动脉者，可选择腋动脉、肱动脉等入路，方法同上。亦可采用步进DSA技术行双侧下肢动脉造影，此时导管放置于L3、4水平即可。【并发症预防及处理】1．对比剂副反应。2．穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉畸形等。造影后穿刺点压迫10-15分钟，确认无出血后，用沙袋或张力绷带压迫。术后卧床24-48小时；3．插管器械动脉内折断：插管手法轻柔及一次性应用导管可明显减少此类事件的发生。4．血栓形成、栓子脱落或气栓。5.动脉炎或动脉闭塞。如造影时间较长，应用适量抗生素防止感染。第三节介入治疗一．头颈部高血运肿瘤的栓塞治疗【适应证】 1．头颈部高血运肿瘤的术前栓塞，包括脑膜瘤、鼻咽部纤维血管瘤、副神经节瘤、神经鞘瘤（许旺瘤）、血管母细胞瘤等。2．姑息性栓塞治疗：外科手术难以切除的上述肿瘤，通过栓塞治疗可延缓肿瘤的生长。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍。3．颈内动脉分支参与供血为主的肿瘤，微导管不能超选到供血动脉时。4．肿瘤供血动脉存在危险吻合者。【术前准备】1．常规术前准备。2．栓塞材料：PVA颗粒、明胶海绵、真丝线段、弹簧圈等。【操作技术】1．操作过程在局部麻醉下进行，或采用神经安定麻醉镇静，保持病人清醒状态。2．采用Seldinger技术行常规脑血管造影，分别行两侧颈内、外动脉及患侧椎动脉造影，以显示肿瘤供血情况，尤其注意供血动脉及颈内、外动脉及椎基动脉间危险吻合的存在。3．全身肝素化（成人首剂静脉团注3000~5000u，然后每隔1小时给予1000~2000u）；4．将5F导引导管直接置于或采用交换导丝置换法置于病侧颈外动脉中。 5．在路径图（Roadmap）技术的导引下将微导管经导引导管超选择至供血动脉。6．超选择插管后造影，进一步显示肿瘤的血管解剖及了解“危险吻合”的情况。7．病灶栓塞要点：①注入栓塞剂前仔细分析血管走形及其变异，尤其注意有无“危险吻合”，有则不适宜栓塞治疗；②采用超选择插管使导管尽量接近病灶，并呈嵌顿状态；③栓塞过程中严防导管头端活动移位；④栓塞过程中分台操作，并严禁做回血试验；⑤缓慢低压注入栓塞材料，并在电视监视下进行，当对比剂流速变慢时不再注入栓塞材料；⑥栓塞治疗后，应再次行颈内、外动脉造影，以了解病灶的供血情况及栓塞治疗前由于盗血而未显示的病灶，以便进一步栓塞。栓塞时应尽量保留供血动脉，以栓塞肿瘤血管巢为主，直至完全消失。【术后处理】1．鱼精蛋白中和体内剩余肝素量（1mg：100u）。2．严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、语言、意识、感觉和运动等。3．预防感染，静脉或肌注抗生素3天。4．降颅压20%甘露醇250ml静脉滴注1~2次/日。5．栓塞治疗中出现血管痉挛者，术后用尼莫地平或尼膜同静脉滴注维持。【并发症预防及处理】1．误栓。多为栓子逆流或经“危险吻合” 误入颅内动脉造成的神经功能障碍。预防的措施：栓塞前造影详细了解血管解剖及有无”危险吻合“存在，严格掌握栓塞技术要点。栓塞过程中如出现神经功能障碍，应立即停止注射栓塞剂，给予吸氧，扩容及扩血管治疗为主。2．头皮坏死。多为完全栓塞后头皮侧枝循环未建立所致，栓塞时注意保留颞浅动脉等主干之通畅是十分重要的。二．颅内动静脉畸形（AVM）栓塞治疗【适应证】1．患者拒绝外科手术和放疗，分级为1~2级者2．巨大的、功能区的和位置较深的脑AVM3．高血流的脑AVM4．脑AVM所致的不可控制的癫痫、反复的蛛网膜下腔出血及出血后神经功能障碍者【禁忌证】1．近期（4~8周）有脑出血或癫痫的病人应谨慎2．出、凝血功能障碍者3．严重心、肺、肝、肾功能不全者4．供血动脉太细、低血流量、微导管难以插入者5．供血动脉为穿支供血型，不能避开正常分支者6．插管中产生相应神经功能缺失者7．多次栓塞后病情无改善或放射损伤伤及周围脑组织的危险性太高8．孕妇 1．插管途经严重动脉硬化、扭曲、导引导管和微导管难以进入者【术前准备】1．常规术前准备2．术前应进行完整的神经临床学检查，重点检查是否有局灶性神经功能缺陷及与病灶相关的脑功能缺陷。3．微导管系统：AVM栓塞专用微导管及Onyx胶专用微导管。4．微导丝：与上述微导管匹配的微导丝，0.007~0.009in微导丝可配1.5F~1.8F微导管。5．栓塞材料：氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx、Glubran-2外科胶（前三种可任选一种）、微弹簧圈，超液态碘化油。【操作技术】1．栓塞治疗过程在全身麻醉或局麻下进行，或采用神经安定麻醉镇静。2．常规先行全脑DSA，详细了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉，有无伴有动脉瘤、静脉瘤和动静脉瘘等。3．将5F或6F导引导管置于患侧颈内动脉或椎动脉内达2~3颈椎椎体水平，连接Y型阀和灌注线，并全身肝素化（首剂静脉团注3000-5000u，然后每隔1小时给予1000-2000u）。4．采用超选择插管使导管尽量接近病灶，并呈嵌顿状态。5．根据动静脉循环时间选择注射胶的浓度，根据胶的特点进行注胶前的准备。 6．存在高血流量瘘道的AVM，供血动脉与引流静脉直接交通，其速度极快，可先用液态微弹簧圈栓塞，以减慢流速后再注射胶。7．注射时注意胶流向，尽量避免栓塞剂进入肺及停留引流静脉。一旦认为注入足量后立即连同微导管及导引导管一并撤出。8．最后置入诊断用导管行栓塞后血管造影，以完整评价栓塞效果和侧支循环情况。【注意事项】1．尽量选择口径细小的漂浮导管，这样容易使导管进入畸形团内。2．当注入低浓度的NBCA时，栓塞剂一般不会立即凝聚，它可能随着血流进一步在畸形团内弥散。因此，见胶堆积在导管附近时，不要怕粘管而立即撤出，可以稍等数秒钟，待胶弥散后进一步注入。3．当畸形团较大时，应考虑术中降低患者的血压（降至正常的2/3左右），以防术中发生脑过度灌注综合征。4．有时栓塞剂漏入肺部在所难免，患者这时会出现剧烈咳嗽，此时可给予患者吸氧及静脉应用地塞米松处理。过多的NBCA漏入肺部时会造成较严重的后果，应尽量避免。【术后处理】1．鱼精蛋白中和体内剩余的肝素量（1mg鱼精蛋白中和100u肝素）。2．病人全麻苏醒后常规行神经系统检查。3．大的畸形血管团且一次栓塞面积过大，术后24小时保持平均动脉血压低于基础压的10%~15%24小时，以防“过度灌注综合征”和术后迟发性脑出血。 4．严密观察病人生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。5．预防感染：静脉或肌注抗生素3天。6．常规应用地塞米松10mg,每8小时一次，每24小时后递减一次，可减轻头痛、发热、防止脑水肿等。7．降颅压：甘露醇250ml静脉滴注每日1~2次。8．应用血管扩张剂，防止血管痉挛发生，改善被误栓的正常脑血管供应区的血供。可用罂粟碱30mg静脉滴注，2~3日减量停止。或尼莫地平或尼膜同静脉持续滴注。【并发症预防及处理】1．误栓。在使用血管扩张剂同时，给予扩容，相对升高血压提高脑血流灌注，地塞米松40mg/日防止脑水肿，使用细胞活化剂以减少神经细胞的死亡。2．脑血管痉挛。血管痉挛可出现一过性神经功能异常，如失语、偏瘫等。预防的方法有：尽量减少导管对血管的刺激；操作熟练尽可能在短时间内完成；术前、术中可用脑血管扩张剂。如发生脑血管痉挛，即从导管内注罂粟碱30~60mg。回病房后给予扩容扩血管处理。可用低分子右旋糖苷扩容剂，尼莫通100mg24小时静脉滴注维持。3．脑出血。预防的措施有：栓塞中如发生引流静脉闭塞，应尽可能将病巢全部闭塞，甚至栓塞部分供血动脉；若伴有相关的动脉瘤，尽可能先做动脉瘤栓塞，尤其是供血动脉主血流的动脉瘤，使用微导丝尽可能不要伸出微导管头，特别在AVM病巢处。如出血量较少，可采取保守治疗方法；如出血量较大、颅内压升高，可采取外科手术。 4．过度灌注综合征。发生在多支供血动脉、高血流量、大的AVM。为减少此类并发症，建议一次性栓塞范围不应超过30%，栓塞后应控制性降压（降低原血压15~20%）24小时；如进行第二次栓塞应间隔3~4周。如病人出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的症状，颅内出血处理的方法同上。如无颅内出血，则首先降血压，将血压降至原有水平的2/3。其次脱水降颅内压，20%甘露醇250ml加入5~10mg地塞米松30分钟内静脉滴完，每日2~3次。必要时可采用冬眠疗法或外科手术去颅骨瓣减压。可采用C臂CT显示有无颅内出血。5．粘管和断管，粘管原因有：①注射胶时，拔管不及时，胶粘住微导管端于供血动脉内或病巢内；②供血动脉痉挛，卡住微导管；③微导管行径的动脉过于扭曲成襻，拔出困难。上述情况下若用力拔出微导管可使微导管远端断开，滞留于脑内动脉。操作者和助手密切配合，注射胶前详细评价微导管行径的血管走形和形态是避免粘管和断管的根本措施。如发生断管，则视具体情况给予抗凝治疗或外科手术。三．颅内硬脑膜动静脉瘘(DAVF)栓塞治疗术【适应证】一般所有颈外动脉供血的DAVF都适合栓塞治疗。脑血管造影证实为DAVF的病人出现下列情况者：1．顽固性癫痫病史者。2．出现双下肢无力或瘫痪等神经症状者。3．脑出血后DAVF病人不愿接受手术治疗者。 4．颈外动脉供血为主，供血动脉与颈内动脉、椎动脉之间无“危险吻合”，或超选择插管可避开危险吻合者。5．对颈内动脉或椎动脉的脑膜支，如超选择性插管可避开供应正常脑组织的动脉，也可栓塞。6．经静脉栓塞的适应证，目前认为最佳的指征是静脉窦阻塞，且不再引流正常脑组织的血液。【禁忌证】1．出、凝血功能障碍。2．严重心、肺、肝、肾功能不全者。3．怀孕妇女。4．颈外动脉与颈内动脉、椎动脉有“危险吻合”，超选择性插管不能避开者。5．颈内动脉、椎动脉的脑膜支供血，但超选择性插管不能避开正常脑组织的供血动脉。【术前准备】1．常规术前准备2．详细的神经系统检查，重点检查有无局灶性神经功能障碍及与病灶相关的脑功能障碍。3．微导管系统。常用的有Magic系列，如Magic-MP、PI、1.5F~1.8F,Tracker18、Tracker10及注入onyx的微导管。4．栓塞材料：onyx、微弹簧圈、PVA颗粒、球囊等。【操作技术】 1．操作过程在全身麻醉下或局麻下进行。2．常规行全脑血管DSA检查，并分别行颈内动脉、颈外动脉及椎动脉造影，详细了解供血动脉、瘘口位置、引流静脉及类型、有无危险吻合。必要时要行甲状颈干、肋颈干造影。3．全身肝素化（首剂静脉团注3000~5000u，以后每隔1小时静脉注射1000~2000u）。4．将5~6F导引导管置于患侧颈外动脉或颈内动脉或椎动脉内。5．微导管超选择插管至瘘口附近。6．病灶栓塞要点：①微导管造影了解有无“危险吻合”存在，即观察供血动脉与颈内动脉有无直接沟通；②全麻病人，将血压降至原基础血压的2/3；③置入栓塞材料（微弹簧圈、PVA颗粒或球囊），直至瘘口消失为止。如用onyx栓塞，应先用DMSO冲洗微导管，如栓塞颈外动脉分支可采用“三明治”技术，一根供血动脉栓塞后，再用同样方法栓塞其他供血动脉。多个瘘口应行多次栓塞；④静脉入路栓塞可采用经股静脉、经眼上静脉或钻孔经静脉窦入路进行栓塞；⑤术后造影，了解瘘口是否完全闭塞。【术后处理】1．鱼精蛋白中和体内剩余肝素量（1mg中和100u肝素，肝素按每小时降解50%速度计算）。2．全身麻醉病人苏醒后行常规神经系统检查。 3．保持动脉血压低于基础压的10%~15%24小时，以防脑过度灌注综合征和术后迟发性脑出血。4．严密观察病人生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。5．预防感染，术后静脉或肌注广谱抗生素3天。6．降颅压，甘露醇250ml静脉滴注每日1-2次。7．适当应用皮质类固醇类药物，如地塞米松10mg，每8小时一次，24小时递减一次。【并发症预防及处理】1．误栓。为防止误栓的发生，首先要术中进行超选择性插管，仔细分析有无“危险吻合”存在；其次可作区域性功能试验；最后在栓塞时一定要掌握栓塞剂的注射量、注射速度，以防止返流。如发生误栓，可使用血管扩张剂，给予扩容，相对升高血压增加脑灌注压，应用地塞米松40mg/日防止脑水肿，使用细胞活化剂，如脑活素、ATP、辅酶A、细胞色素C等减少神经细胞死亡。2．脑血管痉挛。为防止血管痉挛发生应尽量减少导管对血管刺激；操作要熟练，尽可能在短时间内完成；术前、术中可应用脑血管扩张剂。如发生脑血管痉挛即从导管注射罂粟碱10~15mg，回病房后给予扩容、扩血管处理。可用低分子右旋糖苷扩容，尼莫地平100mg24小时静脉滴注维持。3．脑过度灌注综合征 为减少此类并发症，对多支供血高血流量的DAVF可分次栓塞。栓塞后应控制性降压（降低原血压15%-20%）24小时。病人出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，应行急症CT检查，如出血危机生命可行外科手术清除血肿，反之则可保守治疗。如无出血可给予降低颅内压、激素及神经细胞活化剂等治疗。4．颅神经麻痹。一些颈外动脉的脑膜支是颅神经的供血动脉，脑膜中动脉的岩支和海绵窦支供应Ⅲ至Ⅶ颅神经，咽升动脉脑膜支供应Ⅸ至Ⅻ颅神经。如这些供血动脉被误栓，可导致相应颅神经麻痹，为防止误栓颅神经的供血动脉，可进行普鲁卡因功能试验（普鲁卡因50mg，注入供血动脉观察有无颅神经功能缺失）。四．颈动脉海绵窦瘘（CCF）【适应证】所有的CCF都可首先考虑血管内介入治疗，有1．直接型CCF；2．颅内血管杂音严重影响睡眠3．经保守治疗无效或症状加重的患者4．下列情况应作急症介入治疗：大量鼻出血、严重的脑缺血、蝶窦内假性动脉瘤、血管造影显示脑皮质静脉引流者【禁忌证】1．出、凝血功能障碍2．严重的心、肝、肾功能不全者3．蛛网膜下腔出血的急性期可先适当观察，待病情稳定后再行血管内栓塞治疗。【术前准备】 1．常规术前准备2．微导管系统，常用的有Magic-BD、Magic-BDTE3．球囊镊及其他介入操作常用器材：①可脱性球囊；②微弹簧圈，有GDC、MDS、Liquidcoil等品种；③颗粒及NBCA胶；④可脱球囊充填剂，推荐使用非离子性对比剂180mg/ml；⑤覆膜内支架【介入治疗方法】局麻或神经安定麻醉，必要时可实行全身麻醉。（一）脑血管造影常规行双侧颈内、颈外动脉及椎动脉造影，并应行压颈试验，以全面了解：①瘘口部位大小、位置，是单瘘口还是多瘘口；②动脉供血情况；③颅底动脉环侧支循环情况；④瘘口以远的颈内动脉分支显影情况，即是“全盗流”还是“不全盗流”；⑤静脉引流情况。（二）经动脉入路1．海绵窦瘘口闭塞术：导引导管置于患侧颈内动脉C2椎体水平后，在透视监视下，将可脱球囊送至瘘口处，球囊靠近瘘口可见球囊有跳动，当球囊头端突然低头或改变方向均提示球囊进入瘘口。根据球囊容积注入适量水溶性非离子型对比剂，再经导引导管造影，显示瘘口闭塞，颈内动脉通畅。对于球囊位置不正常或未完全闭塞瘘口时，可将球囊内填充剂抽空，反复调整球囊的位置，直至完全闭塞瘘口，保留颈内动脉通畅为止。对于瘘口较小，反复试验球囊均无法进入海绵窦的病例，建议使用微弹簧圈行瘘口闭塞术，必要时可应用微弹簧圈加医用胶进行栓塞，亦可置入覆膜内支架。 2．颈内动脉闭塞术：对于瘘口闭塞失败的患者，在下列情况下可行颈内动脉闭塞术①瘘口过小而多发，瘘口因颈内动脉迂曲而位于死角，球囊或其他微导管不能进入瘘口；②瘘口过大；③球囊早期泄漏而导致有临床症状性假性动脉瘤；④多个球囊进入海绵窦，亦未将瘘口完全闭塞，应用经卵园孔穿刺瘪缩球囊失败者；⑤球囊解脱移位，瘘口重现，无法再送入可脱球囊者。⑥瘘口附近有尖角状碎骨折片；⑦不适合植入覆膜内支架。在闭塞颈内动脉前必须作颈内动脉球囊闭塞试验，Matas试验阴性时方可施行，并在操作中要注意，闭塞颈内动脉的第一个球囊一定要在闭塞颈内动脉的同时闭塞瘘口，其后再追加一个保护球囊，以防因“水锤效应”导致球囊异位。（三）经静脉入路经静脉入路栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘适合下列情况：①经动脉栓塞有困难及危险者；②经其他途径治疗失败或复发者；③眼上静脉扩张并动脉化者。常用方法是手术暴露眼上静脉，将导管插入静脉直至海绵窦，或直接经皮穿刺眼上静脉插管法，亦可经颈内静脉通过乙状窦、岩上窦或岩下窦到达海绵窦。经静脉入路推荐用微弹簧圈进行栓塞，亦可用NBCA来栓塞海绵窦闭塞瘘口。【注意事项】1．栓塞术中应全身肝素化，术后应用鱼精蛋白中和肝素2．球囊进出海绵窦时应小心操作，防止球囊意外早脱到颈内动脉 3．闭塞颈内动脉要慎重，当一次无法将瘘口完全闭塞时，可选择再次治疗，不要急于闭塞颈内动脉。当行颈内动脉球囊闭塞时，应选用解脱力小的可脱球囊导管4．特殊的情况出现时应及时处理，如NPPB。【术后处理】1．绝对卧床24小时，避免剧烈活动以防球囊移位2．行颈内动脉栓塞术者，应酌情抗凝、扩容治疗以防止脑缺血3．预防感染，降低颅压治疗【常见并发症及处理】1．球囊早脱：如在颈内动脉而未进入大脑前中动脉时，可再送入球囊闭塞颈内动脉；若球囊已经进入大脑前中动脉分支则可对症处理。2．假性动脉瘤：无症状者不需处理；有症状者，可实行内支架加弹簧圈栓塞。3．颅神经麻痹因海绵窦内血栓形成或球囊机械压迫窦壁中颅神经尤其是外展神经常受累，通常在术后1~3个月可好转。4．脑过度灌注综合征：长期严重盗血的患者，一旦瘘口闭塞而颈内动脉通畅时，患侧则可出现头痛、眼胀等不适。严重时还可发生脑水肿和颅内出血，一旦出现应采用降颅压、降血压处理。轻者用一些镇静剂、降低颅压药物，一般术后24～48小时患者症状消失。重症患者可应用“亚冬眠疗法”。五．颅内动脉瘤栓塞治疗术颅内动脉瘤的栓塞治疗术包括动脉瘤腔填塞术和载瘤动脉闭塞术。 【适应证】1．曾有出血或未曾出血的颅内囊状动脉瘤。2．神经外科认为不能或难以手术切除的颅内巨大动脉瘤、海绵窦的动脉瘤、颞骨部动脉瘤和后循环动脉瘤。3．部分梭形动脉瘤或夹层动脉瘤。4．一般情况较差，不能耐受手术治疗。5．不愿接受输血和血制品，拒绝外科手术。【禁忌证】1．出、凝血功能障碍。2．严重心、肝、肾功能障碍。3．动脉瘤太小（直径<2mm）或瘤颈狭窄的难以通过微导管为相对禁忌证，部分病人可辅助支架进行治疗。4．插管途经动脉严重硬化扭曲、导管难以进入动脉瘤腔者。【病人术前准备】1．常规术前准备2．术前应进行完整的神经临床学检查。3．动脉瘤专用微导管及相应配套的导丝，相匹配的微弹簧圈及解脱器械。4．栓塞材料：可脱性球囊、可解脱性微弹簧圈。5．宽颈动脉瘤球囊辅助囊内微弹簧圈闭塞时必备的球囊及球囊导管系统，宽颈动脉瘤或梭型动脉瘤血管内支架结合微弹簧圈治疗时必备的血管内支架及支架推送系统。 【栓塞技术及注意事项】（一）颅内动脉瘤可脱性球囊治疗技术可脱性球囊闭塞动脉瘤腔技术在临床上已很少应用，载瘤动脉闭塞适合于一些巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤，外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血等。1．载瘤动脉闭塞技术类似于CCF的颈内动脉闭塞技术，2．在实行载瘤动脉闭塞前，必须进行闭塞耐受实验。3．第一个球囊置于载瘤动脉的动脉瘤开口处，在栓塞载瘤的同时动脉瘤亦自然闭塞。球囊充盈用等渗非离子型水溶性对比剂（150～200mgI/ml）。4．以同样方法在载瘤动脉近端（距第一个球囊3～5cm处）放置第二只球囊，以巩固第一个球囊，免受水锤效应而移位。5．再次行患侧颈总动脉造影，以观察闭塞情况以及了解有无其他供养动脉充盈动脉瘤，进行健侧颈内动脉、椎动脉造影，要包括动脉期和实质期，以观察侧支循环情况及估计有无神经功能缺失的并发症，以便术后处理进行预防。（二）微弹簧圈栓塞治疗技术：1．操作过程在全身麻醉状态下进行。2．全身肝素化（首剂静脉团注3000～5000u，以后每隔1小时静脉注射1000~2000u）。3．置入5～6F导引导管于颈内动脉或椎动脉C1-2椎体水平，并连接高压输注线。 1．经导引导管造影，找到显示动脉瘤瘤颈的最佳位置（工作位），并测量动脉瘤瘤体的大小及瘤颈的宽度。使用DSA特殊功能则易显示动脉瘤栓塞得工作位。2．微导管置入：微导管应根据动脉瘤和载瘤动脉的角度予以熏蒸塑形，采用血管路径图（roadmap）将微导管送入动脉瘤腔。在操作过程中常需要借助微导丝导引使微导管正确置位于动脉瘤腔。应尽可能避免微导管头端或微导丝尖端与动脉瘤壁接触，以防止动脉瘤破裂。3．微弹簧圈的操作：根据动脉瘤的大小，瘤颈的宽度，选择合适的弹簧圈。一般第一个弹簧圈要尽可能选择直径应为相等或小于瘤腔直径（瘤腔直径>5mm）的弹簧圈。如果弹簧圈进入困难或逸出动脉瘤口时，提示弹簧圈过大或过小或弹簧圈盘曲不自然，应慢慢抽回弹簧圈于微导管内重新置位，或根据其动脉瘤大小调换小型号或大一型号的弹簧圈。确定弹簧圈完全位于动脉瘤腔内（GDC近端标记与微导管近端标记重合）并盘曲满意时，解脱微弹簧圈并行造影，采用上述方法依次选用合适的微弹簧圈，直至动脉瘤腔及瘤颈经血管造影证实完全致密填塞或栓塞满意后，方可结束栓塞。【术后处理】1．保留导管鞘4小时后拔除并加压包扎，绝对卧床24小时。2．病人全麻苏醒后行常规神经系统功能检查。3．严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、运动和感觉等。4．预防感染，静脉注射广谱抗生素3天。 1．降颅压，甘露醇250ml静脉滴注，每日1～2次。2．抗凝：低分子肝素3000～5000u皮下注射，每日2次。3．术后给予扩容、扩血管治疗，载瘤动脉闭塞者应给予适当升高血压治疗和皮质类固醇药物。【并发症的预防及处理】1．动脉瘤破裂。处理原则：①中和肝素；②导管到位者，继续填塞动脉瘤腔，直至完全闭塞；③导管未到位者终止手术，或在情况允许的条件下，尽量将微导管到位，填塞动脉瘤腔，达到止血的目的。④有条件者急症外科手术。2．脑血管痉挛。处理原则：①自发性蛛网膜下腔出血患者，术后常规应用抗血管痉挛药，必要时3H治疗（高血容量、高血压、高稀释度）。②术中发现颈内动脉或椎—基底动脉痉挛者，立即中止操作，迅速给予血管解痉药和血管扩张药（如罂粟碱或普鲁卡因）可用罂粟碱30mg稀释在100ml生理盐水中通过超选择导管在30～40分钟内注入。如血管痉挛缓解较快且病人无症状可继续手术，否则改日手术。3．异位栓塞。防止弹簧圈游走的方法有：①正确选择适应证，即动脉瘤颈不大于瘤体；②推送微弹簧圈时确保微导管头端位于动脉瘤腔内；③避免过度栓塞，即动脉瘤接近完全闭塞时，不宜使用太长弹簧圈；④如发生异位栓塞，应立即中止操作，给予吸氧、扩血管治疗，适当升高血压增加脑灌注压。如栓塞较大血管，尽可能从血管内将异物取出。4．血栓形成。处理原则：① 手术产生血栓，应避开动脉瘤部位予以超选择性插管动脉内溶栓；②全身肝素化（动脉瘤填塞后），手术后维持至少24小时；③扩容扩血管治疗。六．急性闭塞性脑血管病变动脉内溶栓治疗【适应证】1．主要适应证：急性闭塞性脑血管病变（颈内动脉型及椎动脉型）发病时间在6小时内，经CT或MR检查排除脑和蛛网膜下腔出血。2．一般适应证：①发病时间大于6小时，小于24小时者；②视网膜中央动脉闭塞所致急性失明者；③椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。【禁忌证】1．出、凝血功能障碍者。2．深昏迷超过6小时伴去脑状态、去脑强直时。3．豆纹动脉闭塞超过6小时者。4．溶栓前临床症状已有明显改善。5．TIA伴动脉硬化血管狭窄及有临床症状，而血管造影显示椎-基底动脉通畅者。6．血管造影示基底动脉中段动脉粥样硬化血栓形成但有良好侧枝循环。7．既往有出血性脑血管病史。8．严重的心、肝、肾功能不全、9．不能控制的高血压（收缩压>22.6Kpa,舒张压>13.3Kpa）。 【术前准备】1．常规术前准备。2．微导管：市售可供神经介入用微导管和微导丝等。【操作技术】1．操作过程在局麻或全身麻醉下进行。2．常规行全脑血管造影，了解血管闭塞部位和侧枝循环状态。3．全身肝素化。4．将5～6F导引导管置于患侧颈内动脉或椎动脉内并连接灌注线。5．微导管在微导丝导引，在路经图下将微导管置于血栓之间。如不能穿过血栓者，尽可能将微导管靠近闭塞动脉附近，然后即可行溶栓。在溶栓过程中，每30分钟作一次造影以了解血管再通情况并检查病人神经功能改变。6．溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。【术后处理】1．留置动脉鞘管，当凝血活酶时间降至正常值2倍以下可拔除动脉鞘管。2．维持肝素化（3000～5000单位/次，每日2次）48～72小时，定时检测凝血活酶时间及血浆纤维蛋白（或凝血四项检查）。3．严密观察病人生命体征及神经系统功能变化。4．预防感染，静脉滴注或肌注广谱抗生素。5．降颅压，根据病人情况给予甘露醇。6．扩容、扩张血管治疗，应用神经细胞活化剂。 7．肝素化后口服肠溶阿司匹林，100mg/日，1个月后减半量。8．1周后复查脑CT或脑血管造影。【并发症预防及处理】1．溶栓后出血。在溶栓过程中严格掌握各种溶栓药物剂量、注入速度，定时检测病人凝血四项及血小板计数。如发生颅内出血，首选保守治疗，如危及生命则作颅内血肿清除术。2．再灌注损伤。预防措施应为严格掌握适应证，尤其是豆纹动脉栓塞者，应严格控制在6小时以内。处理原则为脱水降颅压。3．脑血管再闭塞。预防措施应为溶栓后持续肝素化。七．颈动脉狭窄经皮腔内球囊血管成形术【适应证】1.动脉粥样硬化及大动脉炎引起的有血流动力学意义的血管狭窄或闭塞。2．血管搭桥术后所致的吻合口狭窄及移植血管狭窄。3．血管肌纤维不良所致的局限性狭窄。4．其他原因所致的有血流动力学意义的肢体动脉局限性狭窄或闭塞。5．血管移植术前病变血管扩张的辅助措施，或因缺血造成截肢术前试行挽救肢体或降低截肢水平。【禁忌证】1．严重心、肝、肾功能不全，或凝血机制异常。2．有动脉瘤形成。 3．狭窄段有溃疡或严重钙化者（须配合支架植入）。4．大动脉炎活动期。【术前准备】（一）病人准备1．常规术前准备，尤其应重视凝血机制的检查。2．向患者简要介绍PTA操作过程、拟解决的问题、可能的风险等,以取得患者的理解和合作。并签署手术同意知情书。3．患者术前可口服必要的降压药（高血压病人），阿司匹林等。4．术前4小时开始禁食。同时患者充分水化对介入治疗更有利，可加快对比剂经肾排泄和降低肾毒性。（二）器械准备当遇到血管坚固的狭窄和闭塞时，需用长锥形导管进行预扩张，如StaplevanAndel扩张导管。【操作技术】1．动脉穿刺插管置鞘。对侧股动脉穿刺插管，通常应用于髂总动脉和股总动脉闭塞或高位股浅动脉病变，可以使PTA操作更方便。双侧髂股动脉和腹主动脉远段严重狭窄或闭塞时，股动脉途径入径常常较困难或失败，这时可考虑其他动脉穿刺途径，包括腋动脉、肱动脉和腘动脉途径等。 2．导丝穿过动脉病变段。局部狭窄时，导丝穿过狭窄动脉段通常较容易，导丝遇到阻力时，不应盲目用力推送导丝，应反复边旋转边推送导丝，寻找狭窄开口，使其顺利穿过。也可应用可控导丝控制导丝尖端方向，使导丝操作更容易和穿过动脉狭窄段。应用150°弯曲的导管可帮助导丝通过偏心性动脉狭窄段。遇动脉完全闭塞时，首先将直导管送到闭塞段近端，有时轻柔推送就可将导丝通过闭塞段。如遇阻力，可将导管头楔入到闭塞段内进行腔内造影，在路径图导引下反复交替推送导丝和导管，使其穿过闭塞段和到达闭塞段远端。3．导引导管或球囊导管通过病变段。试推对比剂证实导丝在病变的真腔内，推送导引导管使其通过闭塞段和进行预扩张。当导引导管或球囊导管通过困难时，可用6～9F尖端逐渐变细导管，如StaplevanAndel扩张导管进行预扩张。导引导管到达闭塞段远端后，将导丝撤出，并经导管团注5000单位肝素，再将较长的加强导丝送入到闭塞段远端血管内，准备下一步操作。如果导丝和导管反复试验导丝仍不能通过动脉闭塞段时，可采用经皮意向性腔外再通（percutaneousintentionextraluminalrecanalinaction，PIER）技术。应用PIER技术时一定密切注意导丝和导管头端位置，避免穿破血管，造成动脉穿孔、破裂等严重并发症。 4．球囊扩张。原则上选择大于狭窄邻近正常血管管径10％-20％球囊。根据病变血管范围选择球囊长度。长段血管病变可用10cm长球囊扩张，透视监视下沿导丝把球囊导管放置到需要治疗的病变血管段，并根据球囊两端不透X线标记精确调整球囊位置。球囊扩张和抽吸可用一次性手推注射器或机械性压力枪。一般建议用10ml注射器。用1：1对比剂和生理盐水混合液，透视监视下扩充球囊，持续30秒以上，一般1~3分钟。球囊扩张时应在透视下监视球囊形状，当球囊扩张变形或呈现椭圆形时，提示球囊有发生破裂的危险，应立即减压和停止操作。PTA后应复查血管造影观察病变血管再通情况，有无残余狭窄和血栓存在。用注射器负压抽吸球囊，将球囊导管经导管鞘退出。PTA后导管鞘可保留6-12小时。因为PTA穿刺部位血管壁的损伤相对大和病人应用抗凝剂，穿刺点压迫时间比通常血管造影时间长。【并发症及其防治】1．穿刺部位出血和血肿。根据病变血管管径尽可能选择较细的导管鞘和球囊导管。操作时尽量轻柔，避免暴力，减少局部血管损伤或出血。通常主张PTA后6-12小时再撤出导管鞘，穿刺点压迫时间比常规血管造影时间延长，如出现局部血肿可采用加强压迫，超声导向下压迫或超声导向下抽吸等，必要时外科手术干预。陈旧性血肿采用物理疗法，如热敷等促进血肿吸收。2．动脉痉挛。由于导管或球囊刺激可引起局部动脉痉挛，这时应该停止操作，并经导管局部注入血管扩张药或麻醉剂解除血管痉挛，如普鲁卡因，罂粟硷等，也可静脉点滴或舌下含化硝酸甘油。3．血栓形成。PTA患者术中和术后肝素化非常重要。当导管到达病变血管后，首先经导管团注5000单位肝素，再经静脉以1000-2000单位/小时缓慢滴注肝素盐水，完全肝素化的标准是患者部分凝血酶原时间超过正常值2～3倍。术后2-3天内继续以500～1000单位/小时静脉滴注肝素盐水。患者可在术前开始口服150～300mg阿司匹林，术后一般服用至少3～6个月。 4．末端动脉栓塞。对于急性血栓和末端动脉栓塞，可采用经导管血栓和栓子抽吸术或局部溶栓术。通常溶栓和栓子抽吸两种方法结合用疗效更佳。5．动脉夹层、穿孔。轻度内膜夹层和狭窄不需要处理，通常不影响患者的长期结果。但对于髂动脉夹层，残余狭窄超过30％和股动脉残余狭窄超过40％～50％，则需要内支架治疗。操作粗暴，用力不当，可造成动脉穿孔甚至破裂，为严重并发症，需要外科治疗。八．鼻衄介入治疗【适应证】有下列情况的鼻衄患者：1．后鼻孔填塞失败。2．不适合后鼻孔填塞。3．不能耐受手术。【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．碘过敏者3．凝血功能障碍者4．全身衰竭者5．造影证实颈外动脉系统与颈内动脉或椎动脉分支间存在“危险吻合”。【术前准备】1．常规术前准备 2．栓塞材料：弹簧圈、明胶海棉、可脱球囊、PVA、NBCA等【操作技术】1．选插双侧颈总动脉并造影，再行患侧颈内、颈外动脉造影，了解颈外动脉的解剖，观察有无对比剂外溢、有无‘危险吻合’。造影发现颈外动脉分支出血且无‘危险吻合’时，可用明胶海绵颗粒栓塞相应的血管，鼻咽部高血运AVM可用NBCA栓塞。2．造影未能发现明显出血点，可按解剖学栓塞患侧颌内动脉。导管选插至患侧颌内动脉后经导管推注明胶海绵颗粒，推注时应掌握好注入速度，注意观察栓塞剂的流动方向和流速，防止栓塞剂返流至颈内动脉。栓塞后再次造影，确定无出血后结束治疗。3．对于栓塞颌内动脉后仍有出血者，可选择性栓塞同侧面动脉。4．栓后仍有反复出血者，可手术钳闭筛动脉。5．对于外伤性颈内动脉海绵窦段损伤者应采用颈内动脉闭塞术。【并发症预防及处理】1．误栓引起脑梗塞、失明。预防：①栓塞前应造影观察有无“危险吻合”存在；②透视下缓慢注入栓塞剂，注意防止返流。治疗：①立即溶栓，抗凝治疗；③早期应用脱水剂，如甘露醇等，以减轻脑水肿，降低颅内压；④使用血管扩张药，如罂粟碱；⑤皮质激素类药物，如地塞米松等。⑥神经营养类药物。2．面神经麻痹。3．皮肤、软组织坏死。 九.气管支气管狭窄的介入治疗【适应证】1．气管良性狭窄；2．感染造成的气管狭窄，如内膜结核。3．外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上。4．各种原因引起的气管软化。5．其他：如肿大的甲状腺或异常血管压迫气管导致气管狭窄。6．恶性病变造成的气管支气管狭窄；7．气管支气管癌。8．气管的继发性恶性肿瘤。9．气管外恶性肿瘤或淋巴结压迫。【禁忌证】1．狭窄距声门5cm以内。2．手术适应证的良性狭窄。3．严重的心律失常、严重心衰及肺功能损害。【操作技术】1．咽喉部局部麻醉，主支气管狭窄时尽量行全麻。2．用纤支镜核实狭窄部位、长度和狭窄两端正常支气管的内径。3．在X-线透视下将支架放置在狭窄段，支架两端应超过狭窄段1cm。【注意事项】1．术后抗炎治疗3-5天，抗水肿治疗1周，镇咳治疗1-2周。 2．术后肉芽组织增生或肿瘤复发导致局部再狭窄，可用高频电刀进行电灼治疗。【并发症预防及处理】1．刺激性咳嗽。2．支架移位或脱落。3．出血或分泌物堵塞。4．肉芽组织增生。十．支气管动脉灌注及栓塞术治疗肺癌【适应证】原则上需作局部治疗者，均属本法的适应证，以下尤为适合：1．已失去手术机会而病灶仍局限于胸内；2．病灶可切除，但有手术禁忌证或拒绝手术者；3．手术前局部化疗可以提高疗效。【禁忌证】1．恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭；2．高热、严重感染或外周血白细胞计数明显低于正常值（白细胞计数低于4000）；3．严重出血倾向等血管造影禁忌者。【操作技术】1．以股动脉入路为宜。心电监护下局部麻醉后行Seldinger技术穿刺，置入导管鞘。2．支气管动脉插管和造影。经导管鞘插入5FCobra 型导管，透视下将导管头端送至降主动脉水平。静脉通路应用地塞米松10mg和止吐药。3．导管头端在胸5-胸6椎体水平、即左主支气管与主动脉交叉上下各一椎体范围内的主动脉各壁依次上下缓慢移动，当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注少量对比剂，判断是否为供应肿瘤区的支气管动脉。4．当证实为靶血管后，轻微转动和上送导管头，根据导管头端的固定情况，以1-2ml/秒的速度非离子型对比剂4~6ml，行DSA检查，了解支气管动脉的走行，分布和肿瘤、淋巴结染色情况、有无脊髓动脉分支和其它侧支交通。5．找不到供血支气管动脉时：①扩大寻找范围；②更换导管：③考虑有无迷走的动脉供血可能，如胸主动脉、邻近肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、膈动脉、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等体循环动脉，必要时可作主动脉造影。6．找到一支支气管动脉后，应判断有无多支动脉供血的可能，根据肺癌的解剖部位扩大寻找供血动脉的范围，如其它支气管动脉、邻近的肋间动脉、内乳动脉、膈动脉等，尤其是造影上染色不完整、CT上强化显著而造影上染色不明显、治疗效果不满意时。 7．供血动脉的化疗药物灌注。灌注范围应包括纵隔内受累的淋巴结。支气管动脉-肋间动脉共干时，尽可能避开肋间动脉，应避免导管管径与血管直径相似时影响远端的血流，推荐应用微导管。有脊髓营养动脉时必须避开。有多支肿瘤供应血管时，应根据每条动脉供血的比例将化疗药物分成若干份经导管注入。根据肿瘤的细胞类型，选取2~3种敏感药物，分别溶于50ml生理盐水中，逐一经导管推注，药物推注时间应在15分钟以上。间歇性透视，保证导管头端在正确的位置。个别病例找不出供血动脉时可在主动脉弓降部推注。【并发症预防及处理】除了可发生一般插管造影所引起的并发症和化疗药物的副反应外，作支气管动脉介入治疗时可发生脊髓损伤。因此，①应尽可能使用非离子型对比剂并减少用量及注射速度；②治疗前必须做支气管动脉造影，以识别脊髓动脉，如发现脊髓动脉则尽可能超越其开口部，提倡有条件时，使用微导管及C臂CT检查；③化疗药物应稀释并缓慢灌注。十一．食管狭窄球囊成形术【适应证】1．各种良性病变引起的食管狭窄应首选球囊扩张治疗。①疤痕性狭窄：如外科手术后吻合口狭窄，放疗后狭窄，化学灼伤后狭窄，返流性食管炎所致的疤痕狭窄；外伤或异物引起的损伤狭窄；②功能性狭窄，如贲门失弛缓症；③先天性食管狭窄，如食管蹼等。2．恶性肿瘤放置支架前。【禁忌证】1．食管灼伤后的急性炎症期，建议尽可能在伤后3个月后再实施球囊扩张术治疗。2．手术后疤痕狭窄者在术后3周内也不宜使用大直径球囊扩张。 3．食管癌伴食管-气管瘘，食管纵隔瘘。【术前准备】1．常规术前准备2．详细全面询问病史和查看有关资料，明确狭窄原因。尤其要仔细分析有关影像学资料，了解病变部位、狭窄程度、长度范围以及与周围组织器官的关系等，以便选择适当的球囊导管。3．球囊导管和长交换导丝是主要器材。球囊直径12～40mm，成年人常用20mm左右，球囊长4～6cm多见。贲门失弛缓症可用直径40mm的球囊。【操作技术】1．患者取右前斜仰卧位或侧卧位，头后仰。咽部麻醉,放开口器。在透视下将单弯导管、导丝(导丝突出导管前端约10cm左右)经咽部送入食管内；2．进达梗阻部时，轻轻探插导丝。如果插入困难，退出导丝，经导管注入稀对比剂。透视下观察对比剂流向，找到通道，将导管转动并对向通道，插入导丝进入通道。或者在内镜引导下插入导丝；3．导丝通过窄道后，尽可能插入胃内，并跟上导管；4．退出导丝，注入对比剂，证实导管在胃内。5．经导管换入超硬长交换导丝，退出导管；6．沿超硬长交换导丝放入球囊导管，确认球囊两端的金属标记骑跨在狭窄段处。如果狭窄段很长，则先将球囊放在狭窄的远端，依次向近端扩张； 7．透视观察下以稀释的对比剂充胀球囊。充胀球囊时间1～2分钟，一般需用4～6大气压。在扩张过程中可能见到狭窄处球囊最后被打开，在此之前球囊被狭窄的食管约束，显示环形缩窄，此称“腰征”。若食管狭窄在球囊上形成的缩窄环已消失，说明扩张成功，若仍存在，需反复扩张球囊。必须用力慢慢将它扩开。扩张结束后，回抽干净球囊内对比剂后小心退出球囊导管。【注意事项】1．确认导丝、导管在食管腔内再用球囊导管扩张。2．必须透视下充盈球囊，控制球囊可能滑动。如有滑动，必须抽瘪球囊重新定位后再扩张。3．重度狭窄需先用小口径球囊扩张，逐渐增加球囊直径，循序渐进地扩张。4．扩张食管时患者有一定程度疼痛，对此可以不给镇痛剂，并以疼痛作为有效扩张的征象来了解，患者如有撕裂样疼痛，则可能会产生食管严重损伤，应停止扩张，改期再行扩张治疗。5．术中必须随时清除口部从食管返流的液体，防止误入气道。6．化学灼伤狭窄可能为多处狭窄，治疗前应详细查明具体病变的部位和程度。【并发症预防及处理】1．食管粘膜损伤出血，多不严重，不需处理； 2．导丝、导管误入假道，造成食管穿孔，多见于化学灼伤性狭窄。发现后，立即退出，观察患者情况。若未行球囊扩张，这类小穿孔不会造成严重后果；3．食管破裂：患者感觉疼痛难忍，透视下可见纵隔气肿、气胸、胸腔积液等。一旦发现立刻行手术治疗。十二．食管狭窄支架置入术【适应证】1．恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难，失去手术机会或患者拒绝手术；2．恶性肿瘤引起的食管-气管瘘或食道纵隔瘘；3．良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘、化学性灼伤破裂等，保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗；4．食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。【禁忌证】1．凝血机制障碍未能纠正的；2．严重心、肺功能衰竭；3．严重恶病质状态；4．重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能。【术前准备及操作技术】1．术前准备及操作步骤方法参考食道狭窄球囊成形术。2．支架选择极为重要。食管癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗食管气管瘘或食道纵隔瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架为宜。 3．球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂，观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放，充分膨胀，又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2～3mm，狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。4．术后2～3天流质饮食，逐渐改为半流质、软食，普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物。应建议患者坐位进食，充分咀嚼，餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。【注意事项】1．对良性狭窄植入支架必须慎重；2．高位支架植入可能导致患者明显不适，一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处；3．通过贲门的支架应是防返流支架。【并发症预防及处理】1．消化道出血：支架术后出血发生率约为4～6%，可因肿瘤生长或血管损伤所致，严重者可致死；2．食管穿破：少见。但若不能即时发现，后果较严重；3．支架移位：约5%。良性狭窄多见，支架可向上移位或向下移位；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出； 4．返流：当支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状，发生率约20%以下。选用防返流支架可避免。5．支架阻塞：发生率约10%左右，可为食物阻塞，也可为肿瘤长入造成，肿瘤常在支架的一端长入，可再放一支架使其再通。十三．胃癌【适应证】1．晚期胃癌不能手术切除者，2．胃癌术后化疗或根治术后复发者【禁忌证】恶液质、严重感染、心肝肾功能不全及碘过敏者。【操作技术】1．除常规Seldinger技术所用的穿刺针、导管鞘、导丝等外，行肝动脉插管专用管、Cobra导管、R-H型导管、胃左动脉导管。2．常规先行腹腔动脉造影，将导管置于腹腔动脉，注入对比剂，了解血管与肿瘤的关系。再行肿瘤供血动脉超选择性插管，经导管注入化疗药物。【注意事项】1．术后应用保护胃粘膜的药物，预防溃疡形成或原有胃肠道病变的加重。2．术后应用广谱抗生素3日 十四．胃肠道狭窄或梗阻【适应证】1．胃十二指肠良性狭窄，如手术后吻合口狭窄，包括食管—胃吻合口狭窄、食管、空肠吻合口狭窄、结肠代食管吻合口狭窄、胃—十二指肠或胃—空肠吻合口狭窄、幽门梗阻。2．恶性肿瘤所致胃十二指肠管腔狭窄阻塞或术后肿瘤复发浸润所致狭窄。3．直肠、结肠恶性狭窄、术后狭窄以及直结肠瘘。【禁忌证】1．一般无绝对禁忌证，下述情况应谨慎对待。2．门脉高压所致食管、胃底重度静脉曲张。3．重度内痔或肛周静脉曲张出血期。4．有严重的出血倾向或凝血功能障碍。5．严重的心肺功能衰竭。6．广泛的肠粘连并发多处小肠梗阻。7．急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。【操作技术】1．透视下插入导管、导丝，经导管注入对比剂；2．用交换导丝送入球囊导管于狭窄中心部位；3．充盈球囊扩张病变部；4．保留导丝，撤出球囊导管，送入导管再次造影；5．需放置内支架时再沿导丝送入内支架至狭窄部释放； 6．再次造影满意后拔管。【并发症预防及处理】1．食管、胃损伤出血。轻微损伤不需特殊处理，可口服庆大霉素16万单位每天两次，出血病人根据出血程度采取禁食、口服凝血酶、静脉输注止血剂以及三腔管压迫止血等。2．结肠损伤出血。近期损伤出血一般出血量较少，且支架放置后支架管壁对肠腔的支撑力也起着压迫止血的作用，少量出血不需特殊处理；出血量偏大时可静脉输注止血剂或经结肠镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血剂。远期出血易发生于支架置入2周后，可经原支架再套入柔顺性好、管径略粗、长度较长、喇叭口端缘光整的支架，并使支架端口超过原支架与正常肠管顺应相连。3．胰腺炎及阻塞性黄疸。故在进行胰、胆管部位操作时避免使用带膜支架。对已有胆道阻塞者可经ERCP或经PTCD放置胆道支架同时引流。4．支架移位脱落。向近端移位的支架可取出后重新放置，向远端移位时可用异物钳咬住支架近端边网向上提拉调整位置，管径过小的支架也可取出后重新放置。支架脱落主要为对移位支架没有及时复位调整，也可发生于外压性肿瘤缩小，狭窄段管腔松懈时。单丝编织的网管状支架（不带倒刺）脱落后常能自行排出体外，一般不需作特殊处理。 5．发生再狭窄。配合病因治疗可延迟再狭窄的发生，但一般6~12个月也会发生再狭窄。再狭窄发生时可经原支架再套入同类规格或直径略小的支架，并可多次重复放置。重复套置支架后再狭窄的发生时间会更延迟。6．腹腔或盆腔内出血。晚期肿瘤至结肠梗阻时常与周围组织浸润粘连使其位置固定，移动度减少，因受结肠镜及支架推送系统的推移可使肠壁与粘连组织撕脱而引起腹腔或盆腔内出血。若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状时，应考虑有腹腔或盆腔内出血之可能，可行B超、腹腔或盆腔穿刺以及CT等进一步明确，同时密切监测血压及生命体征，及时地对症处理。7．疼痛及刺激症状。结肠支架置入后部分患者可稍有不适，多数患者无异常感觉，但因直肠位于盆腔底部，且直肠下段感觉敏感，故直肠低位支架放置不当会有明显不适感，可出现疼痛、便意、肛门下坠感等刺激症状。选择支架管径勿过粗（小于30cm），支架下端放置位置勿过低（距肛管应20cm以上），近肛端喇叭口选用内收形（减少喇叭口对肠壁刺激），可使不适感减轻。十五．胃、十二指肠支架术【适应证】恶性肿瘤浸润压迫引起的胃、十二指肠管腔狭窄或闭塞以及胃肠吻合口或胃肠造瘘口肿瘤复发出现梗阻症状。【禁忌证】一般无绝对禁忌证。相对禁忌证主要包括：1．食管、胃底重度静脉曲张出血期。 2．有严重的出血倾向。3．严重的心、肺功能衰竭。4．广泛的肠粘连并发多处小肠梗阻。【操作技术】1．猎人头导管及超滑导丝插至幽门部，配合应用使导管远端弧钩翻入幽门进入十二指肠。反复尝试过十二指肠狭窄段，并尽可能深入小肠；2．送入软头硬导丝；3．经硬导丝引入双腔导管至狭窄段，经导管外腔注入含碘对比剂以显示狭窄段。作好定位标记便于支架准确释放；4．可引入球囊导管对狭窄段进行预扩张；5．顺硬导丝推送支架至狭窄段，固定推送管，后撤外鞘管使支架缓慢释放；6．造影观察狭窄段成形及流通情况；7．同时有两处狭窄或狭窄段过长需置两枚支架时，一般先置入距离远的支架再置入近端支架。【并发症预防及处理】1．食管、胃损伤出血。选择柔韧性强、光洁度好的输送系统并轻柔操作可避免或减少发生率。轻微损伤不需特殊处理。2．胃、肠破裂穿孔。一旦肠壁破裂穿孔应及时吸尽胃液，条件许可者立刻剖腹手术，暂无手术条件者留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗。 3．胰腺炎及阻塞性黄疽。使用带膜支架易阻塞胰腺管开口及胆道开口诱发胰腺炎或阻塞性黄疽，对已有胆道阻塞者可经ERCP或经PTCD放置胆道支架同时引流。4．支架移位脱落。支架移位一般发生在支架置入数天之内，脱落后常能自行排出体外，一般不需作特殊处理。5．再狭窄。一般2～3个月即可发生。配合病因治疗可延迟再狭窄的发生。再狭窄发生时可经原支架再套入同类规格或直径略小的支架。十六．胃食管静脉曲张出血【适应证】1．消化道大出血经血管造影确定为胃食管静脉曲张者；2．胃食管静脉曲张大出血包括静脉滴注血管加压素的内科止血措施不能控制者；3．胃食管静脉曲张大出血需进行经皮穿刺门静脉插管选择性冠状静脉或胃短静脉栓塞之前。【禁忌证】1．凝血功能失调，血小板计数＜5000/ml或凝血时间大于正常值1.5倍。2．肝内血管性疾患；3．发热或其他全身性感染；4．穿刺部局部皮肤感染；5．严重高血压、心律失常，心衰及冠心病。 6．腹水和严重贫血属相对禁忌证；【操作技术】1．常规皮肤准备，局部麻醉；2．于屏气状态下行经皮经肝门静脉穿刺；3．送入导管至门脉测压，造影；4．导管超选至曲张出血静脉逐一栓塞（最常用栓塞剂为无水酒精和弹簧圈或TH医用胶）；5．栓塞后再次行脾静脉造影，效果满意后拔管、加压、包扎观察。【并发症预防及处理】1．腹腔内出血或胆道出血。认真处理好穿刺通道是避免出血的关键。术前要避免使用抗凝剂，术后要用止血药。一般中、小量出血只需保守治疗，必要时输血。大量出血，则需手术处理。2．瘘管形成，包括肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-胆道瘘、肝动脉-肝静脉瘘的形成。小的瘘不需特殊处理，术后用止血药可治愈，一般不会产生严重后果。严重的瘘形成并由肝动脉所致者，可采用肝动脉栓塞疗法。3．门静脉血栓形成。避免栓塞剂注入或返流入门静脉内，操作轻巧，避免损伤门静脉。4．胆汁性腹膜炎：胆汗来源于肝脏表面的穿刺通道。若能适当地栓塞穿刺通道，这种并发症可以避免。 5．胆囊或结肠穿孔，由于穿刺点过低或穿刺针偏向所致。胆囊穿孔需外科手术行胆囊造口术或胆囊切除术。结肠小穿孔可先行保守治疗，一般可自愈，必要时给予手术修补。6．气胸：主要是穿刺点选择过高，穿过胸膜腔所致。小量气胸可自行吸收，不需治疗。大量气胸者则需进行穿刺抽气，同时用抗生素预防感染。7．胸腔出血：常为穿刺时损伤肋间动脉所致。出血常量多而持续、不易自行停止，需手术止血。故应避免在肋骨下缘穿刺。十七．经皮经肝胆道引流术（PTCD）【适应证】1．胆道恶性狭窄闭塞。胆管癌，胆囊癌，肝癌，肝门部肿瘤，胰腺癌，胰十二指肠区肿瘤等直接侵犯、压迫胆管造成狭窄闭塞以及肝门、胆管周围转移淋巴结压迫引起的狭窄阻塞。2．胆管良性狭窄。术后胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄；胆管炎、胰腺炎引起的胆管狭窄。【禁忌证】1．明显的出血倾向；2．大量腹水；3．肝功能衰竭；【操作技术】1．先行经皮经肝胆管造影或经PTCD管行胆管造影，了解胆管狭窄阻塞的部位，程度与范围。 2．经穿刺针或PTCD管引入导丝，经导丝将引导导管插入胆管内，并将其外套管越过狭窄部。3．沿导丝和导引导管送入球囊扩张狭窄段或再通后的狭窄段；4．球囊扩张成功后，退出球囊导管，保留导丝在原位。沿导丝送入支架推送器，准确定位5．释放支架后，退出支架推送器，保留导引导管在原位。6．支架释放后再通过导引导管注入稀释对比剂，了解胆管开通情况。7．置入胆管内外引流管保留7天左右，并通过引流管定期观察胆道再通情况。【并发症预防及处理】1．胆道出血。有少量的血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。仅少数需进一步治疗。治疗措施主要包括止血药物、输血。如出血凶猛，引起休克者，应经引流管造影，如果导管置于肝血管内，应撤出；否则可能为肝动脉损伤，形成动脉胆管漏，应行经导管肝动脉栓塞治疗等。2．胆汁漏。可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，发生率约为30%~40%。临床上约10%~35%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移，漏出现象可自行消除，极少需特殊处理。 3．逆行胆道感染。包括原有化脓性胆管炎造影时造成胆道内压过高，感染的胆汁入血，形成脓毒败血症和迟发的逆行胆道感染。对于前者应注意在造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量的或稍少的对比剂。术前和术后应用抗生素、严格无菌操作技术和尽可能建立内引流，保持正常胆盐肠肝循环等有助于减少此并发症的发生。治疗措施主要为保持引流道通畅和抗生素治疗。4．胆汁分泌过量。水电解质紊乱和酸碱失衡可经补液纠正，但胆盐丧失较难解决，可行胃肠造瘘回输入体内，或将胆汁蒸发后制成胶囊口服。5．导管堵塞和脱位。一旦发生导管堵塞，应先用生理盐水冲洗导管。如不成功，可在透视下送入导丝，排除阻塞物，必要时更换导管。加强局部护理和选用可靠的固定器材可防止导管脱落。十八．胰腺癌介入治疗【适应证】1．不能手术切除的局部晚期胰腺癌2．失去手术机会的胰腺癌3．伴肝脏转移的胰腺癌4．为控制疼痛、出血等疾病相关症状者 【禁忌证】1．肝肾功能严重障碍：总胆红素＞51umol/L、ALT＞120u2．大量腹水、全身多处转移3．全身情况衰竭者4．KPS评分＜70分5．凝血机能减退、有出血倾向6．白细胞＜3000，血小板＜7万【操作技术】 1．局麻下Seldinger法穿刺股动脉并置入导管鞘。2．选择性动脉插管。①将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗；②若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管；③通常胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；④胰体尾部肿瘤视肿瘤侵犯范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗；⑤伴肝转移者同时经肝固有动脉灌注化疗，若造影下见肝内转移瘤血供较丰富，可给予栓塞治疗，栓塞剂可选用超液化碘油，栓塞时应在透视监视下，以免误栓非靶器官。⑥灌注化疗方案：GEM800～1000mg/m2，溶于150～200ml等渗盐水中，灌注20～25分钟；亦可联合或单独应用5－Fu500～700mg/m2，L-OHP100～130mg/m2【并发症预防及处理】1．与血管内操作相关的并发症：血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞，2．与化疗药物相关的并发症：恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝脏功能损害、肾功能损害3．坏死性胰腺炎，急、慢性胰腺炎4．对比剂过敏：分为急性和迟发性，严重者可导致死亡5．感染 十九．原发性肝癌的介入治疗肝动脉化疗药物灌注术【适应证】1．失去手术机会的原发或继发性肝癌2．肝功能较差或难以超选择性插管者3．肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗   【禁忌证】1．肝功能严重障碍者2．大量腹水者3．全身情况衰竭者4．白细胞和血小板显著减少者肝动脉化疗栓塞术【适应证】1．肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移2．无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞3．肿瘤占据率小于70%4．外科手术失败或切除术后复发者5．控制疼痛，出血及动静脉瘘6．肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术7．肝癌肝移植术后复发者  【禁忌证】 1．肝功能严重障碍，属Child-PughC级2．凝血机能严重减退，且无法纠正3．门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功能基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）4．感染，如肝脓肿5．全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期6．全身情况衰竭者7．癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）【操作技术】1．肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；2．灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗；3．肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择性插管。【并发症预防及处理】常见并发症：肝脓肿、肝动脉损伤、异位栓塞、肝癌破裂、急性肝功能衰竭、上消化道大出血。 二十．下腔静脉滤器植入术【适应证】1．肺动脉栓塞或下腔静脉、髂股静脉血栓有下述情况之一者：禁忌抗凝治疗；出现抗凝治疗的并发症；抗凝治疗失败（足量抗凝治疗的同时仍复发肺栓塞及无法达到治疗剂量的抗凝）；2．肺动脉栓塞同时存在下肢深静脉血栓（DVT）者；3．髂股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓；4．严重心肺疾病（肺心病合并肺动脉高压）合并DVT者；5．急性DVT欲行介入性溶栓和血栓清除者；6．严重创伤伴有或可能发生DVT者；7．临界性心肺功能储备伴有DVT者；8．慢性肺动脉高压伴有高凝状态者；9．高危险因素者，如长期制动、重症监护者；10．老龄、长期卧床伴高凝血状态；11．感染所致下腔静脉内脓毒性血栓；12．对急性DVT，血栓有望在住院期间彻底清除、溶解者，可使用临时性滤器。【禁忌证】1．下腔静脉直径过大或小，与滤器设计值不符；2．经股静脉途径植入时，双侧股静脉、髂静脉和下腔静脉内有血栓；3．经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉内有血栓；4．孕妇，X线辐射影响胎儿； 5．广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者。【操作技术】经股静脉法：1．首先经健侧或病变较轻一侧股静脉穿刺，行下腔静脉造影，猪尾巴导管应放置在下腔静脉和髂静脉分叉上方，以便找到双肾静脉开口的位置，并标记清楚，如肾静脉开口位置显示不清，应用cobra导管选插双肾静脉并标记清楚；2．导入交换导丝，沿交换导丝置入滤器输送外鞘管及扩张管，使鞘管头端达到肾静脉下方水平，拔出鞘管内芯及导丝；3．将预装好含有滤器的输送管沿鞘管送入，透视下将输送管送至肾静脉开口下方，再次确定滤器前端位于肾静脉开口下方，后退鞘管，滤器逐渐露出鞘管外，直至滤器完全膨胀开；4．注入对比剂行下腔静脉造影检查，观察下腔静脉与滤器的关系；5．拔出外鞘管，穿刺点加压包扎。经右侧颈内静脉法：此法适于双侧髂静脉血栓累及较广泛的患者。此法除穿刺途径不同于经股静脉法外，还要注意有的滤器有方向性，要注意输送导管内滤器的头尾方向，以免造成放置的方向错误。其余同经股静脉的方法相同。【并发症预防及处理】 1．滤器的移位和倾斜。滤器向足侧移位无临床意义。向头侧移位可致肾静脉血流受阻。滤器迁移至右心房、右心室、肺动脉可引起心律失常，肺动脉栓塞。可试用介入法将滤器取出，如不奏效，则需外科手术取出。滤器倾斜角过大可影响滤器效果。2．下腔静脉阻塞。术后根据病情给予抗凝治疗是预防血栓形成的有效方法，可采用经导管机械性血栓清除术；3．下腔静脉穿孔。腹主动脉搏动滤器支脚穿透血管壁，慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血，常无需处理；4．肺栓塞和肺栓塞复发。先行静脉造影或其他手段判断路径中有无血栓，如输送器通过困难或检出有明确血栓，可考虑由颈静脉入路。也可因滤器倾斜角过大，滤过效果不佳，除积极处理肺栓塞外，必要时考虑置入第2枚滤器。5．滤器变形。滤器变形若不影响下腔静脉血流或滤过效果，可不作特殊处理；6．穿刺点出血。延长压迫止血时间，可避免和减少穿刺点出血；7．穿刺静脉血栓形成。可做局部溶栓治疗使血栓去除。二十一．布-加综合征介入治疗【适应证】1．肝静脉开口处膜性或节段性阻塞；2．下腔静脉膜性或节段性阻塞；3.肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄；4.下腔静脉和门脉肝外分流术后分流道阻塞；5.下腔静脉和肝静脉阻塞远端合并陈旧性附壁血栓。 【禁忌证】1.绝对禁忌证:①严重心、肝、肾功能不全；②凝血机制障碍；③大量腹水为经皮经肝穿刺禁忌证。2.相对禁忌证:肝静脉和下腔静脉阻塞远端存在新鲜、无附壁血栓为相对禁忌证，待血栓清除后仍然可以行介入治疗。【操作技术】（一）经皮穿刺下腔静脉球囊扩张术1.适应证：①下腔静脉膜性或节段性阻塞；②下腔静脉球囊扩张或血管内支架植入后出现再狭窄；③外科分流术后分流道阻塞；④下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成，并可以排除血栓发生脱落的可能性。2.禁忌证：①下腔静脉阻塞合并血栓形成，且无法排除血栓可能发生脱落时；②严重心、肝、肾功能不全；③凝血功能障碍。3.操作要点:下腔静脉球囊扩张应在下腔静脉造影后紧接着进行，在进行扩张前应测量右心房压力和下腔静脉阻塞远端压力。4.“破膜”穿刺：下腔静脉隔膜有孔者无须“破膜”穿刺。有隔膜的首先“破膜”穿刺,下腔静脉“破膜”穿刺时应在对侧端放置标志物，如放置猪尾导管。破膜穿刺针和导管通过闭塞部位后，强烈推荐通过导管注入对比剂,以观察导管前端位置是否位于下腔静脉或右心房内。 5.导丝应用:下腔静脉破膜穿刺成功后，推荐使用加强导丝通过闭塞段，以利于球囊导管通过闭塞段。下腔静脉阻塞隔膜有孔或由下向上破膜穿刺者，导丝远端应置于上腔静脉内，不推荐将导丝远端置于右心房内。下腔静脉闭塞由上向下破膜穿刺者，导丝远端应置于下腔静脉下段，推荐将导丝经股静脉引出形成导丝贯穿。6.球囊扩张：球囊大小的选用根据阻塞远端肝静脉和下腔静脉管腔直径而定。推荐扩张下腔静脉肝后段使用的球囊直径在20～30mm之间。球囊扩张程度应至切迹完全消失为止。推荐扩张2～3次，每次持续扩张时间应在1～3min，在患者能够耐受疼痛的情况下可以适当延长扩张时间。球囊扩张过程中引起的局部疼痛，多数患者可以忍受，不推荐常规使用强止痛剂，以免掩盖血管破裂时出现的巨烈疼痛。球囊扩张时推荐使用低浓度对比剂,禁止使用空气进行球囊扩张。球囊扩张后应进行对照性下腔静脉造影和压力测量。（二）下腔静脉血管内支架植入术1.适应证：(1)下腔静脉节段性闭塞,球囊扩张后弹性回缩大于50%；(2)下腔静脉闭塞合并血栓形成，难以明确血栓能否脱落；(3)下腔静脉膜性闭塞球囊多次扩张后仍出现急性或慢性再狭窄。2.禁忌证：(1)下腔静脉因肝脏肿大压迫所致狭窄，即“假性狭窄”；(2)下腔静脉隔膜至右心房下缘距离小于1cm；(3)下腔静脉隔膜厚度小于10mm；(4)下腔静脉阻塞端下方血管直径大于3cm；(5)覆膜支架和非Z型支架跨越肝静脉开口3.支架大小的选择：应根据血管造影显示扩张后狭窄部位和范围确定支架的长度和类型。选用Z型支架的直径应大于下腔静脉狭窄部位血管直径的40%。 4.支架类型的选择：下腔静脉内支架植入前应首先明确支架植入适应证,球囊扩张后进行。下腔静脉支架跨肝静脉或副肝静脉开口时推荐使用Z型支架,推荐使用网织型支架。支架直径选择应大于植入处血管直径40%以上，以保持肝静脉和副肝静脉开口的通畅。网孔较密集的支架和覆膜支架应视为相对禁忌证。5.支架植入位置的选择：下腔静脉支架释放后的近心端必须定位于右心房下缘是下腔静脉支架放置的基本要求和标准化指标之一。6.操作技巧：释放支架过程中应在透视监视下严密观察支架弹开的过程，并嘱患者保持屏气状态下释放。从股静脉途径进行释放时应特别注意支架近心端定位低于右心房下缘1cm以上。不推荐经股静脉途径在右心房下缘处释放二节Z型支架。下腔静脉支架释放后若出现部分节段弹开不良，应及时使用球囊进行扩张使其弹开。经颈静脉途径释放Z型支架可以避免支架前跳现象。支架植入后应再次进行对照性血管造影检查和压力测量。（三）下腔静脉阻塞合并血栓形成的介入治疗1.适应证：下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成2.禁忌证：①严重心、肺、肝、肾功能不全；②凝血功能障碍。3.临床处理。判断血栓的性质：治疗前首先判断血栓性质,下腔静脉血栓可以分为新鲜游离血栓、陈旧性附壁血栓和混合型血栓。下腔静脉阻塞合并血栓形成的处理原则是先处理血栓，再处理阻塞。处理的方法推荐以溶栓为主，支架压迫固定为辅。 4.球囊扩张与血管内支架置入。下腔静脉阻塞的介入治疗应根据阻塞的性质和范围采取球囊扩张或内支架植入。对于难以完全溶解的血栓和血栓导致下腔静脉管腔狭窄的患者，在对阻塞部位进行球囊扩张后推荐植入血管内支架。（四）肝静脉阻塞介入治疗肝静脉开口处阻塞可以通过球囊扩张与血管内支架置入而实现再通，而一支肝静脉主干全程闭塞呈条索状或全部的肝静脉管腔萎陷变细甚至消失仍然是介入治疗的盲区。肝静脉阻塞合并副肝静脉阻塞者，开通副肝静脉具有和开通肝静脉同等的价值与临床效果。1.适应证：①肝静脉开口处膜性和节段性阻塞；②副肝静脉开口处膜性阻塞；③肝静脉开口处膜性或节段性闭塞球囊扩张和血管内支架植入后出现再狭窄；④下腔静脉支架植入后引起的肝静脉开口处阻塞；⑤肝静脉阻塞合并血栓形成。2.禁忌证:①心、肝、肾功能不全；②凝血功能障碍。3.操作要点:肝静脉阻塞合并血栓形成的处理原则和方法同下腔静脉阻塞合并血栓形成。肝静脉扩张使用的球囊直径应在12mm以上(小儿选用10mm以上)。多支肝静脉闭塞时,推荐尽可能对多处进行扩张。4.穿刺途径。无腹水的肝静脉阻塞患者经颈静脉途径穿刺肝静脉失败时，推荐在超声引导下行经皮经肝穿刺肝静脉。采用经皮经肝穿刺行肝静脉造影时，推荐行顺行性破膜穿刺和经颈静脉途径插入抓捕器将导丝经颈静脉途径引出，供经颈静脉途径插入球囊使用。无论采用何种途径穿刺肝静脉成功后，应常规测量肝静脉压力。 5.球囊扩张与血管内支架植入：球囊的大小应较阻塞远心端血管管腔直径大20%～40%。推荐肝静脉内使用网织型支架。经颈静脉途径行肝静脉球囊扩张时,如果球囊导管通过闭塞处困难，推荐使用10F以上长鞘管对闭塞处进行预扩张。肝静脉球囊扩张的基本要求同下腔静脉球囊扩张。经皮经肝穿刺使用5F以上导管或其他器材进出肝脏时，推荐使用明胶海绵条或弹簧圈阻塞穿刺通道。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞时，推荐对肝静脉和副肝静脉同时进行扩张。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞，肝静脉细小而副肝静脉粗大时，推荐行副肝静脉成形术。肝静脉细小而副肝静脉粗大且通畅时，不推荐行肝静脉开通。球囊扩张后肝静脉压力下降不理想，或扩张通道弹性回缩大于50%以上者，推荐放置肝静脉支架。肝静脉支架近心端伸入下腔静脉内1cm左右较适宜。（五）肝内门体分流道(TIPS)与肝移植1.TIPS适应证：(1)肝静脉广泛性狭窄或闭塞，(2)肝静脉阻塞开通后门脉高压不能缓解且消化道仍然出血者,(3)肝移植前过渡性等待供体。2.禁忌证：(1)心、肝、肾功能不全者,(2)凝血功能障碍者.3.操作方法：见TIPS操作规范【注意事项】 将下腔静脉造影和肝静脉造影同时进行并视为一体是BCS血管造影检查基本要求和标准化操作程序。在进行血管造影和介入治疗过程中使用肝素3000～5000IU以达到全身肝素化为标准化操作内容之一。推荐患者在介入治疗过程中严格限制静脉输液量。术中输液是加重下腔静脉开通后出现充血性右心功能不全的重要因素。【并发症预防与处理】1．心包填塞。一旦发生,推荐即刻心包穿刺引流。提倡在介入治疗过程中，特别是在下腔静脉阻塞破膜穿刺后透视下定期观察心影大小和心尖波动,这是早期发现心包出血的有效措施。采用经颈静脉途径由上向下破膜穿刺可预防误穿心包腔。2．血管破裂。一旦发现血管破裂，推荐首选球囊封堵破裂口处，再行覆膜支架植入或外科手术处理。3．肺动脉栓塞。见于下腔静脉或肝静脉阻塞合并血栓形成的患者，推荐首选方法是溶栓治疗。4．支架移位和脱入右房。预防措施为支架释放前行下腔静脉造影或经颈静脉途径释放。一旦发生支架移位和脱入右房，推荐开胸取出。5．支架弹开不良与断裂。处理方法推荐使用球囊扩张支架。6．支架断裂与解体。严格掌握血管内支架植入的适应证、避免支架部分进入右心房是预防支架断裂的措施之一。解体与断裂支架进入右心室和肺动脉分支后可以无临床症状，但是欲取出是十分困难的。7．肝包膜破裂出血。BSC介入治疗后一旦出现腹腔出血，应立即停止使用抗凝、溶栓药物，及时行下腔静脉和肝静脉造影，寻找出血源，并对出血部位给以栓塞治疗。 8．再狭窄。预防肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄的有效方法是进行有效的抗凝治疗。再狭窄的处理方法同样是抗凝、溶栓、球囊扩张与内支架植入。【疗效判断与预后】BCS介入治疗的疗效分为近期疗效和远期疗效。达到以下指标者为临床治愈。1.近期疗效：①肝静脉和下腔静脉压力下降。判断肝静脉和下腔静脉压力下降幅度应以右心房—下腔静脉压力梯度差为标准，而不是下降的绝对数值。肝静脉和下腔静脉压力通常在血管开通后24h内恢复到正常。②肝静脉和下腔静脉血流通畅。肝静脉和下腔静脉造影显示PTA后原阻塞处血流通畅，血管内支架弹开满意。术后1周多普勒超声检查见原阻塞处血流通畅。③临床症状和体征消失：下肢水肿消退，下肢与腹壁曲张静脉萎陷，24h时内尿量增加。下肢溃疡渗出减少。肝脏缩小，腹水吸收。2.远期疗效:①临床症状和体征:下肢色素沉着变淡、溃疡愈合，下肢与腹壁曲张静脉萎陷或消失。腹水与黄疸消失。女性月经恢复正常。②无再狭窄发生：介入治疗后至终生无门脉高压和下腔静脉高压之临床症状和体征的复发，超声复查肝静脉和下腔静脉血流通畅。 3.预后:肝静脉和下腔静脉阻塞经球囊扩张和血管内支架植入再通后，5年生存率在90%以上。虽然10%左右的患者可以发生再狭窄，但是经过再次介入治疗后其5年生存率仍然在85%以上。约3.5%的BCS患者在病程中发生原发性肝癌，其预后与其他原因引起的原发性肝癌相同。1%～2%的BCS患者可发生肝静脉广泛性闭塞,预后较差，5年生存率小于50%。【术后处理】1.术后处理及用药。穿刺点压迫止血后给以加压包扎，推荐加压包扎时间在4～6h；患者介入治疗返回病房后应卧床20h；全身使用抗生素3d。术后常规抗凝治疗，抗凝药物首选华法林。抗凝治疗达到以下指标：凝血酶原时间保持在18～28s。推荐抗凝治疗时间应1年以上。2.随访。推荐介入治疗后使用超声随访和复查，重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅；凝血功能是否达到有效地抗凝指标。介入治疗后的第1年度内复查时间为介入治疗后1、3、6、12个月。术后2～5年内无症状者每6个月至少复查一次超声。5年后无症状者每年复查1次超声。再次出现临床症状时及时复查。放置下腔静脉或肝静脉支架者，推荐植入后每年摄胸腹部X线片，观察支架的形态和位置。建议观察时间为10年。二十二．经皮肾动脉狭窄介入治疗【适应证】1．肾动脉口部狭窄；2．血管球囊成型后，血管残存狭窄率内直径超过30%；3．残存显著的血液动力学压力梯度4．肾动脉内膜撕裂。 【禁忌证】1．应用球囊血管成型后非弹性血管狭窄率不能降到50%以下；2．存在感染；3．测量正常肾动脉直径小于4mm；4．支架将影响外科血管重建手术；5．肾动脉肌纤维增生的治疗，推荐球囊扩张术，不推荐常规使用支架植入术；6．大动脉炎导致肾动脉狭窄，推荐球囊扩张术，不推荐常规使用支架植入术。【疗效评价】介入治疗技术应包括动脉造影技术；肾动脉再通术（肾动脉闭塞者）；肾动脉扩张术；肾动脉支架植入术。肾动脉成形术前首先应行腹主动脉造影，对于肾动脉闭塞者，摄片或图像采集时间应足够长，以了解肾内动脉分支情况及闭塞段长度。必要时应行左或右斜位拍片，了解肾动脉开口部位。用Cobra导管（或其他造影导管）行选择性肾动脉插管，以超滑导丝（Terumo）小心通过狭窄段，并尽可能选择较长肾动脉分支，将导管经导丝插入肾动脉分支内，以特硬导丝（.035，.018，.014）更换超滑导丝，以球囊导管更换Cobra导管，在狭窄段行球囊扩张。以狭窄段远端及近端动脉管径为参考，确定球囊直径。扩张前向肾动脉内注入肝素5000IU，扩张时间不超过30秒。 肾动脉扩张时，患者多感腰腹痛，随着球囊萎陷而减轻，消失。若持续剧痛，应警惕动脉损伤。对于肾动脉闭塞患者，选用牧羊鞭导管或单弯导管寻找闭塞肾动脉开口部位。导丝通过闭塞段后，将导管通过闭塞段，行肾动脉造影以了解肾内分支情况。必要时性经导管溶栓治疗。有时球囊导管通过闭塞段困难，可采用导管扩张法，即依次以4F，5F导管通过闭塞段后，球囊导管即可顺利通过闭塞段。肾动脉再通术后行PTRA。球囊扩张后动脉弹性回缩，内膜撕裂，肾动脉口部病变是肾动脉支架植入术的适应证。市售各种动脉支架均可用于肾动脉，各有特色，释放方法各异。原则上支架应尽可能短，释放位置尽可能精确。推荐无缩短的球囊扩张式支架。介入治疗成功的标志是狭窄率＜30%或狭窄段近远端压差小于20mmHg。在肾动脉成形术中使用栓子保护装置，有可能使部分高危患者获益，不作为常规推荐。【疗效评价】根据血压及肾功能变化评价肾动脉成形术疗效。治愈：停降压药，血压低于140/90mmHg好转：（a）不增加降压药量，血压低于140/90mmHg；（b）血压高于140/90mmHg，但与术前比较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。无效：除上述情况外的其他病例。肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低20%。 【并发症预防及处理】1．轻微并发症。无需治疗，没有后果，有时需要临床观察。2．大并发症包括：30天死亡，肾切除，外科抢救手术，有症状的栓塞，肾动脉主干闭塞，肾动脉分支闭塞，穿刺点血肿需要手术，输血或延长住院时间，急性肾衰，慢性肾衰恶化需要增加维护级别。二十三．肾癌动脉化疗栓塞术【适应证】1．手术困难的肾癌术前准备；2．无手术指征的肾癌病人行姑息治疗以缓解疼痛、血尿等局部或全身症状。【禁忌证】1．对侧肾功能不良者；2．泌尿系有严重感染者；3．严重心、肝、肾功能不全者以及严重凝血功能障碍者；4．有化疗药物灌注禁忌证者可行单纯肾动脉栓塞术。【操作技术】1．采用seldinger技术穿刺股动脉插管，先用猪尾导管行腹主动脉造影，了解肾动脉开口部位、变异情况、供血情况以及健侧肾功能显影情况。 2．再用cobra或其他导管选插肾动脉造影，以3～5ml/s的速度注入对比剂10～15ml，明确肿瘤供血情况及有无动静脉瘘，以确定栓塞方法；3．肾动脉栓塞剂的选择应根据栓塞目的和病变范围而定，肾动脉主干或较大分支多采用不锈钢圈和明胶海绵条或颗粒；肾动脉小分支和毛细血管床永久栓塞可使用PVA颗粒或无水乙醇；肾癌术前栓塞多采用明胶海绵；姑息性化疗栓塞一般采用碘化油化疗药物乳剂加明胶海绵或PVA颗粒、弹簧圈等。4．肾癌术前栓塞或姑息性治疗，应尽早进行毛细血管水平及主干的广泛性完全栓塞，以此可达到最大程度的肾血供中断及肿瘤坏死，并且可防止肾脏不完全栓塞所致肾缺血引起的继发性高血压。5．栓塞过程中多次造影复查，观察栓塞效果，直至达到栓塞目的为止。6．放置弹簧圈时要根据造影所见选择适合于靶血管直径和长度的弹簧圈，导管头端要置于靶动脉内恰当位置，不要离动脉开口太近，以免弹簧圈反弹出肾动脉产生误栓。可经同轴导管插入微导管采用微弹簧圈进行栓塞则比较安全。7．术毕拔管，穿刺点加压止血包扎。【并发症预防及处理】1．栓塞后综合征。一般5~7天消失，用镇痛剂、解热剂、激素等对症处理； 2．肾外异位栓塞：如下肢动脉、肠系膜动脉栓塞等，为肾动脉栓塞的严重并发症，由栓塞物质返流所致。导管头端位置准确，选择适宜栓塞剂，注意控制栓塞剂注入速度和透视监视下推注，复查造影是重要的预防措施；3．肾脓肿和败血症：多因操作消毒不严、栓塞材料有菌或肾脏原有感染造成；肿瘤坏死继发感染，有的可发生肾脓肿。术前和术后可预防性使用抗生素5～7天。4．其他偶有栓塞后一过性血压升高，不经处理可于几小时后恢复正常，必要时可使用降压药物。二十四．结肠、直肠支架术【适应证】支架置入术最适宜治疗恶性肿瘤浸润压迫引起结肠、直肠管腔狭窄或阻塞以及结肠、直肠瘘等。也可治疗外科术后结、直肠吻合口狭窄等。亦可将放置内支架作为外科手术前过渡期的应急治疗。【禁忌证】无绝对禁忌证。对下述情况应谨慎对待：1．重度内痔或肛周静脉曲张出血期；2．急性炎症、溃疡性结肠炎出血期；3．有严重的出血倾向或凝血功能障碍；4．严重的心、肺功能衰竭；5．疑有小肠广泛粘连梗阻。【术前准备】1．常规检查①普通X线检查。通过腹部透视或摄腹部立、卧位平片了解肠道梗阻性质、梗阻程度和梗阻部位；② 灌肠造影检查。以小剂量稀钡行气钡双对比造影观察梗阻部位、程度和有无结、直肠瘘等。也可用稀释之水溶性含碘对比剂进行灌肠造影；③其他影像学检查。利用CT、B超等检查手段了解病变部位和周围情况、有无腹水及腹水量等。2．肠道准备。术前3天起限食流质、大量饮水并清洁灌肠每日1次。术前12小时口服硫酸镁60ml或甘露醇250ml导泻。术前6小时完全禁食。对已有肠道梗阻症状者提前禁食，对完全性肠梗阻者及时给予留置胃管进行胃肠减压。3．对症处理。包括营养支持，纠正水、电解质平衡，肿瘤病因治疗，腹腔减压(腹水引流、导尿)以及冲洗和消毒窦道等。【操作技术】1．直肠及直肠与乙状结肠交界段支架可直接经肛门送入泥鳅导丝和导管或经直肠镜插入，通过狭窄段后拔出导丝经导管行狭窄段造影了解情况，然后交换入硬交换导丝。沿该导丝引入输送器放置支架。2．放置乙状结肠及乙状结肠以上结肠段支架的操作方法与经口放置十二指肠支架的操作方法基本相似。①在X线监视下经肛门插入猎人头导管和导丝，将导丝导管相互交替逐步深入直至通过狭窄段；②经导管造影，观察狭窄段情况，准确定位；③交换入长硬导丝；④必要时使用合适的球囊导管行预扩张；⑤沿长硬导丝引入插送器释放支架。3．术后静脉补液并给予抗炎、止血等治疗。观察2小时无异常即可准予进食流质，以后循序进食固体食物。【并发症预防及处理】 1．结肠损伤出血肠粘膜轻微损伤或肿瘤组织擦破引起的少量出血，一般不需特殊处理；出血量偏大时可静脉输注止血剂或经结肠镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血剂。远期出血易发生于支架置入2周后。2．结肠破裂穿孔。术中手法轻柔，充分利用导丝，在透视监视下操作，遇阻时避免强行推送。一旦发生肠壁破裂穿孔应立即撤除器械终止操作，行剖腹修补，无手术条件者继续禁食，留置肠减压管，并加强抗感染治疗。3．腹腔或盆腔内出血晚期肿瘤常与周围组织浸润粘连使其位置固定，支架推送系统的推移可使肠壁与粘连组织撕脱而引起腹腔或盆腔内出血。若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状时，应考虑有腹腔或盆腔内出血之可能，可行B超、CT、腹腔或盆腔穿刺等明确诊断。应给予止血剂或手术止血。4．疼痛及刺激症状轻微痛疼多无需处理;严重剧烈痛疼，应排除无肠破裂、腹盆腔出血等后对症处理.5．支架移位脱落较其它部位更常见，多在支架置入后数天之内出现，覆膜支架更易移位。常能自行排出，一般不会引起其他并发症。6．发生再狭窄或机械性肠梗阻可由于支架支撑力不足造成，应用支撑力强且纵向柔顺性好的内支架。置入长度尽可能越过近端迂曲游离段，可避免发生近期再狭窄或机械性梗阻。配合病因治疗则可延迟肿瘤浸润生长造成再狭窄的发生时间。再狭窄发生后可经原有支架再套入支架。 二十五．子宫肌瘤【适应证】1．有明显经血过多、占位和疼痛等临床症状的患者，年龄临近绝经期最佳；2．药物治疗无效或复发；3．不愿手术治疗或欲保留子宫。【禁忌证】1、严重肝肾功能不全、凝血机制异常；2、盆腔炎症，子宫及附件感染；3、肌瘤过大或过小及子宫底部浆膜下肌瘤均视为相对禁忌证。【操作技术】1．局麻后采用Seldinger技术经股动脉穿刺；2．送入Cobra导管或多功能管，推荐使用微导管，超选至对侧子宫动脉行DSA检查后注入栓塞剂，再次行DSA检查，栓塞效果满意后利用导管成袢技术超选同侧子宫动脉，重复上述栓塞过程。3．拔管、加压、包扎后在病房观察3天~5天。4．术后5天~7天给予抗炎治疗。并对症处理疼痛、发热等症状。【并发症预防及处理】1．栓塞后综合征，如疼痛和痛性痉挛，恶心呕吐或发热。对于栓塞后8~12小时出现的盆部绞痛可使用含吗啡的止痛泵止痛，或术前即给予硬膜外麻醉。恶心呕吐或发热多较轻，对症处理即可缓解。 2．子宫内膜炎、子宫积脓、子宫坏死，甚至败血症。应进行全面的术前临床和辅助检查，排除子宫及盆腔炎症的存在。严格无菌操作技术，术前3~5天可口服抗炎药物，术后5~7天静脉给与抗生素预防感染。一旦出现子宫坏死，应尽快手术切除。3．误栓，如误栓膀胱动脉，可引起膀胱坏死。亦可误栓卵巢动脉。首先行全面的盆腔动脉造影了解病变及供血动脉状况后再将导管超选插至供血的子宫动脉，使用微导管更易插管到位。确信位置准确后再缓慢透视下注入对比剂。应分次给予栓塞剂，其间造影观察栓塞效果。4．可能影响生育能力或性功能等。二十六．膀胱肿瘤介入治疗【适应证】1．原发性膀胱癌的术前辅助治疗。2．原发性膀胱癌保守性治疗。3．原发性膀胱癌术后复发或盆腔内广泛转移。4．原发性膀胱癌的其他恶性肿瘤的术前辅助治疗或术后复发或盆腔内广泛转移者。【禁忌证】1．心、肝、肾功能不全。2．极度恶液质的病人。【操作技术】 经股动脉用Seldinger技术送入导管至同侧或对侧髂内动脉分支臀上动脉开口处以上部位，固定导管后注入对比剂，行DSA检查，显示病变之供血动脉、肿瘤血管、肿瘤染色清楚并诊断明确后，再行超选择性插管至膀胱癌的供血动脉，造影证实导管到位后，将化疗药物稀释后于20~30min内经导管注入。【并发症预防及处理】1．一般并发症，同血管造影并发症。2．骶丛神经感觉障碍及马蹄足最为常见。3．化疗药物副作用，尤其是顺铂用量大时，神经毒性和肾毒性反应，此外还有消化道症状、骨髓抑制、脱发等均可对症处理。二十七．盆腔出血的介入治疗【适应证】1．外伤性盆腔出血。2．手术后盆腔出血。3．盆腔肿瘤出血。4．产科出血。【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．凝血功能障碍者3．全身衰竭者【操作技术】 1．以Seldinger技术穿刺股动脉，送入猪尾巴导管，其先端置于L3-L4椎体水平，行腹主动脉—盆腔动脉造影，观察腹主动脉分叉、双侧髂内动脉开口位置，及出血位置。后置换Cobra导管，选插双侧髂内动脉并造影，进一步选插分支血管造影，明确出血位置。2．导管应尽可能超选至出血动脉或选用微导管，选择适当栓塞材料进行栓塞，如果超选择性插管困难，或盆腔弥漫性出血可行主要侧髂内动脉栓塞或双侧髂内动脉栓塞。【并发症预防及处理】1．盆腔器官缺血坏死，表现为下腹部疼痛及发热，一般发热可达38~39℃，持续1~2周，应予对症治疗。若有持续高热和严重中毒症状，则考虑脓肿形成或败血症，应予大剂量抗生素治疗。2．误栓或栓子移位引起远端肢体缺血坏死。预防：于透视下缓慢注射栓塞剂，防止压力过高使栓塞剂返流。3．神经缺血损伤。4．臀肌疼痛。臀肌缺血所致，多可自行恢复。二十八．妇科恶性肿瘤【适应证】1．妇科肿瘤的术前或放疗前辅助治疗。2．不能切除的妇科肿瘤姑息性治疗。3．不能耐受手术者。4．妇科肿瘤引起的出血及动静脉瘘。5．妇科肿瘤手术后复发。 【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．凝血功能障碍者3．全身衰竭者【操作技术】1．以Seldigner技术穿刺一侧股动脉，送入猪尾巴导管，先端置于L3—L4椎体水平，注入对比剂，行腹主动脉—盆腔动脉造影，随后置换Cobra导管，选插双侧髂内动脉并造影，必要时进一步超选髂内动脉分支血管。2．将导管超选插至肿瘤供血动脉，灌注化疗药物，注药速度宜缓慢，并注意观察病人反应。3．需要时可行肿瘤血管内栓塞治疗，为避免并发症，最好将导管超选插至肿瘤供血动脉，超选困难时也应尽量避开臀上动脉，选用微导管。对于手术后病人应慎行栓塞术，因此类病人盆腔动脉多已广泛结扎，栓塞后易发生盆腔器官缺血坏死。【并发症预防及处理】1．疼痛：多见于动脉栓塞者，必要时给予止痛药物。2．发热：单纯化疗者多为低热，不超过3日；栓塞者，发热可达38~39℃，持续1~2周，应予对症治疗。3．脓肿形成或败血症：持续高热和严重中毒症状，应给予大剂量抗生素治疗。 4．臀肌水肿和坏死：最常见原因为臀上动脉被栓塞。预防：栓塞治疗时，导管头端应超过臀上动脉开口，并尽量置于髂内动脉前区分支。5．异位栓塞：栓塞剂进入髂外动脉，造成下肢动脉栓塞，严重时需截肢。预防：应于透视监视下缓慢注入栓塞剂，防止压力过高使栓塞剂返流。6．神经损害：损伤平面以下感觉、运动障碍。二十九．输卵管梗阻介入治疗【适应证】1．各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影术和药物灌注术；2．间质部、峡部及壶腹近端阻塞可行输卵管导丝导管再通术；3．常规子宫输卵管造影因宫颈口松弛而未能完成者，可试行选择性输卵管造影检查。【禁忌证】1．壶腹远段、伞端阻塞者不宜行导丝导管再通术（但可行选择性输卵管造影）；2．重度盆腔粘连、严重子宫角部闭塞者、结核性输卵管阻塞、结扎输卵管吻合术后阻塞者；3．子宫及输卵管先天发育畸形、肿瘤、息肉者；4．发热、生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作者、活动性肺结核、严重心力衰竭等；5．不宜生育者；6．月经期、子宫出血者。 【操作技术】1．真空同轴导管选择性输卵管造影及再通术患者取膀胱截石位，外阴宫颈常规消毒，妇科检查了解子宫位置，窥器暴露宫颈，宫颈钳固定宫颈，将Sovak真空吸杯子宫输卵管造影器送至宫颈，中央套管插入宫颈外口，然后将杯内抽至负压-10mmHg密封宫颈。经造影器向宫腔内注入对比剂行子宫输卵管造影，观察和记录子宫大小、形态及输卵管阻塞部位、程度。电视监视下依次向宫腔内送入9.0F、5.5F导管，9.0F导管尖端置于宫腔的下1/3处，以固定同轴导管系统，5.5F导管在导丝引导下送至子宫角部及输卵管口部。子宫屈曲位时，可通过牵拉造影器使子宫腔伸直，更容易操作。经导管注入2-5ML对比剂行选择性输卵管造影，开始压力宜小，显示子宫角形态或近端输卵管，而且无静脉、淋巴回流时，逐渐加压，至对比剂通过输卵管，如果输卵管全程显影，对比剂弥散进入盆腔，表明输卵管已复通。如输卵管未复通，可在输卵管阻塞部位，经5.5F导管注入2%利多卡因2ML，减少疼痛，防止输卵管痉挛，然后将3F导管和0.015英寸导丝超软头一起送至输卵管开口处，轻柔进入输卵管阻塞段并往返反复机械疏通，直至导丝通过阻塞到达输卵管壶腹部，沿导丝送入3F导管疏通。5.5F导管复查造影，观察输卵管通畅度、形态及对比剂盆腔弥散情况，最后经导管向输卵管内注药庆大霉素8万U+地塞米松5MG+糜蛋白酶5MG+生理盐水20ML或庆大霉素8万U+复方丹参注射液5ML+生理盐水15ML。2.改良简易同轴导管选择性输卵管造影及再通 常规准备，经宫颈送入双腔气囊管Foley管，行子宫输卵管造影。将8~9F外导管尖端置入子宫颈内口1~2MC处，指向需再通的输卵管侧，送入4F导管进入子宫角部，经导管注入对比剂行选择性输卵管造影，对比剂通过输卵管全程显影，并弥散进入盆腔，表明已复通，如未复通，经4F导管送入导丝，近端阻塞用0.025英寸导丝再通，中远端阻塞用0.018英寸导丝再通，调整导丝方向，轻柔反复疏通，直至导丝通过梗阻到达输卵管壶腹，造影复查复通情况，然后经导管向输卵管腔内注入药物。【并发症预防及处理】1．过敏反应主要是对比剂过敏和通液治疗时药物过敏,一般给予抗过敏治疗和必要的对症处理。2．子宫肌壁、静脉、淋巴管对比剂返流如果使用碘化油，有可能引起肺动脉栓塞。一般给予对症处理。3．输卵管穿孔和肌壁损伤一般不会引起生命危险，可注意观察，给予对症和抗感染处理。4．操作时间过长引起子宫腔感染应避免操作时间过长，术后给予抗菌处理。5．腹痛、少量阴道流血与操作损伤子宫内膜及注射对比剂后子宫输卵管扩张有关，术后适当休息，避免过大体力活动，必要时给予对症处理。 三十．股骨头缺血性坏死的介入治疗术【股骨头坏死分期】0期无临床症状，正常X线表现（MRI可能发现异常）Ⅰ期有临床症状，正常X线表现（MRI有异常，活检检查及减压手术示未能发现此期病变）Ⅱ期X线片发现骨质减少或坏死区Ⅲ期早期骨塌陷表现为“新月”征Ⅳ期晚期骨塌陷表现为关节面扁平或关节面闭合【适应证】1．0期保守治疗介入治疗可能取得较好的效果。2．Ⅰ--Ⅱ期介入治疗效果较好。3．Ⅲ--Ⅳ期介入治疗，或可用双介入治疗法，即经动脉灌注溶通术与经皮髓芯减压术。【禁忌证】1．有出血倾向者；2．肝、肾功能严重受损；3．心脑血管性疾病者；4．有全身感染者；5．有精神障碍者。【操作技术】1．采用常规seldinger技术行健侧股动脉穿刺插管，将4～5F cobra导管插入股深动脉行DSA检查，再分别选插旋股内动脉及旋股外动脉行DSA检查。2．药物灌注：一般灌注旋股内、外动脉两支，也可加注同侧闭孔动脉，654-230～60mg（青光眼患者可用罂粟碱20～30mg），尿激酶30～40万u，复方丹参16～20ml，低分子右旋糖酐200～400ml。3．灌注后，导管端部仍位于原部位，注入对比剂用压力、摄片速度、时间均同灌注前行DSA，并观察血管数目、股骨头染色、静脉显影时间等（灌注后亦可不再行血管造影检查，以减少对比剂对血管刺激）。4．术毕拔管，穿刺点加压止血包扎。【并发症预防及处理】1．眼结膜充血水肿。注射血管扩张药物后立即发生，要密切观察，注射速度要慢。如结膜充血严重或出血，应暂停注射。2．复方丹参注射液产生过敏反应，少数病人对复方丹参注射液可产生过敏反应，应立即停止注射。3．排尿困难，多因注射654-2后，病人不习惯卧床排尿，多数病人可用诱导排尿法或鼓励排尿；如有难以排尿者可采用导尿或给予新斯的明1mg肌肉注射。4．穿刺点出血、血肿，因使用溶栓药物及扩血管药物所致，适当延长压迫止血时间可减少其发生。三十一．肢体动脉急性血栓的溶栓治疗【适应证】 急性血管闭塞（<10日），缺血肢体没有完全坏死，并能忍受插管灌注溶栓药物的病人都是溶栓治疗的适应证。【禁忌证】1．急性内脏出血及最近的脑血管意外2．颅内肿瘤或2周内做过大的外科手术病人3．严重高血压；凝血功能障碍；4．亚急性细菌性心内膜炎或急性感染者。【操作技术】经导管局部动脉内溶栓，常选择健侧或同侧股动脉入径，采用Seldinger技术留置导管。动脉闭塞部位在髂动脉或股动脉，可经对侧股动脉穿刺入径；若闭塞部位在股动脉以远段，可行同侧顺行股动脉穿刺插管。对于小腿部和足部缺血的病人，导管应置入膕动脉远端，使胫前、后动脉和腓动脉三根主要分支动脉都能得到灌注。导管到位后先行患肢动脉造影明确血栓的部位、范围、程度及了解有无伴发的血管狭窄等其他病变，将溶栓导管尽量靠近血栓或崁入血栓闭塞部位，经导管灌注尿激酶，以4000u/分钟速率连续灌注，同时结合用导丝机械碎栓，可以增加溶栓效果，血栓溶解后，将导管进一步深入到残留的血栓中，连续进行灌注。术中适时造影了解血管通畅情况及必要的继续溶栓，直至造影见远端血管显影。一般尿激酶总量范围为150万u-1500万u。灌注时间为4小时-7日。 溶栓同时应予全身肝素化，应随时血管造影进行监测，并监测出凝血时间，以调整尿激酶和肝素用量，以防出血。为防止导管污染，连续灌注48小时后，需更换灌注导管。溶栓结束后，应皮下给予低分子肝素，1~3日，静脉给予低分子右旋糖酐500ml，复方丹参注射液20ml，10~14天。局部血管狭窄，应结合球囊扩张术或内支架置入成形术，术后嘱病人口服肠溶阿司匹林100mg/日，3~6个月。【并发症预防及处理】1．出血。如发现导管周围渗血，需局部压迫15分钟，并减少肝素和尿激酶用量，测定出凝血时间。若局部发生血肿，应停止用药，更换和增大灌注导管或导管鞘的口径。应在停用肝素6小时后拔出导管，而且12小时内避免使用尿激酶，穿刺部位局部加压制动12小时。2．感染及发热严格无菌操作，溶栓期间应保持局部导管的清洁，如连续灌注48小时后，需更换灌注导管，防止导管污染。酌情使用抗生素。3．肢体远端栓塞及血栓再形成。溶栓应从近端向远端逐渐进行，避免过早进行血管成形，溶栓期间给予肝素化，控制出凝血时间在正常的2~3倍。4．肾功能衰竭。如发现缺血的肢体完全坏死，应避免溶栓。溶栓术中使用DSA及非离子型对比剂监视与观察，尽量减少对比剂用量。治疗同时，注意维持病人水和电解质平衡，适当水化利尿。注意监测肝、肾功能，及时对症处理。三十二．四肢血管内支架成形术【适应证】1．由于血管壁或病变弹性回缩,残余狭窄>30%，PTA治疗不充分者； 2．PTA治疗中引起内膜撕裂、假性动脉瘤或夹层动脉瘤者；3．PTA治疗后由于血栓形成或内膜增生，病变血管再狭窄或闭塞者；4．动脉粥样硬化狭窄段较长、病变不规则、溃疡形成或钙化、长段闭塞者；5．大动脉炎性血管狭窄、外压性动脉狭窄、腔静脉狭窄、血液透析通道的狭窄或闭塞均可用内支架治疗。另外，经导管局部动脉溶栓治疗、PTA和血管内支架成形术结合应用对周围动脉闭塞病变疗效更好。【禁忌证】1．凝血功能严重异常，经内科治疗不能纠正者；2．心、肝、肾功能衰竭；3．血管过度迂曲、钙化者；4．大动脉炎活动期；5．股、腘动脉远端狭窄，一般不主张支架治疗。【操作技术】1．术前、术中用药术前一日晚及术日晨口服肠溶性阿司匹林100mg～150mg，术中开始静脉内给予肝素化，以后1000～2000单位/小时静脉滴注，保持ACT大于300秒。2．支架的选择 支架的长度以能将病变完全覆盖为宜，而且最好支架两端能覆盖正常或相对正常血管段约5mm。选用时要考虑到扩展开后支架会缩短，因此，要把支架的缩短率计算在内。若需放置多个血管内支架，各内支架间应相互交错5-10mm。支架的口径则以病灶近端血管口径为标准，球囊扩张式支架直径与血管口径的最低比值为1.2～1.5，而自扩式支架应大于血管径的10％～20％，以保持支架的稳定性。3．支架的输送系统球囊扩张式支架应确保支架紧贴在球囊上不移动，球囊不漏。支架一旦进入血管不能轻易回收到导引导管和长鞘内，因为在回收的过程中支架可能被导管开口挂下来而造成异位释放。另外要确保球囊不漏，因为支架要靠球囊扩张，如果支架进入血管内而球囊破裂无法释放，又无法回收是很危险的。自扩式支架应核对选用支架的型号和规格，要知道所选用支架缩短的比率（因为自扩式支架缩短率较大），要熟悉支架释放的操作过程和注意事项。4．导引导管和导管鞘导引导管或长导管鞘使用的目的是支持和确保支架输送系统顺利到达和穿过病变血管，同时可通过导引导管或长导管鞘的侧管持续加压注入肝素盐水或随时注入对比剂观察及准确定位。使用球囊扩张式支架时，不论什么部位都应该用导引导管或长导管鞘；自扩式支架用在主动脉和四肢动脉可用导丝直接输送自扩式支架系统至病变部位。5．球囊预扩张自扩式支架只要能顺利穿过和到达治疗血管部位，一般不主张进行球囊预扩张，但支架输送系统穿过有阻力或困难以及穿过完全闭塞血管段时应进行球囊预扩张。球囊扩张式支架在闭塞或重度狭窄血管病变段放置前应该进行球囊预扩张，但选择球囊不要过大，球囊直径应小于病变近端血管径或二者1：1，扩张时不要给太大压力。以球囊导管能顺利穿过为宜，避免造成血管内膜撕裂或夹层反而使支架置入更加困难。 6．支架定位支架准确定位极为重要，因为一旦支架被释放，就不可能更换位置或将其收回。须在透视下认真反复确认支架和治疗病变血管位置关系，并仔细调整，必要时进行点片式血管造影，以保证支架定位的准确性。可在路径图或体外金属标记指导下，放置和调整支架的准确位置。7．支架释放确定支架准确到位后，应迅速在透视下释放支架。球囊扩张式支架用6～8个大气压将支架完全展开，加压持续时间为15～30秒，支架完全展开后抽空和回撤球囊。自扩式支架释放后，原则上不再进行球囊扩张。支架展开后，应再次进行血管造影，以了解支架的位置、张开情况及与血管壁贴合情况。如遇下列情况仍需给予处理：①支架释放后仍有明显残余狭窄，应送入球囊再扩张，必要时用高压球囊；②如果支架没有覆盖其远端的狭窄血管或可疑有夹层时，应在远端再置入一枚支架。8．术后处理一般术后6小时拔除动脉导管鞘。术后继续抗凝3～5天，静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素。口服波立维75mg/天，30天；口服肠溶性阿司匹林100mg～300mg/d，6～12个月。【并发症预防及处理】1．血管损伤或夹层和急性血栓 首先用球囊扩张支架植入覆盖远端夹层部位，如血管造影证实病变消失和血管保持通畅，可让病人回病房严密监视观察，必要时及时进一步处理。支架内已经血栓形成，应先行经导管动脉溶栓，第1小时50～100万单位尿激酶，以后10～20万单位/小时。开通后再进行PTA或支架植入治疗。在血管内支架植入术前，经导管向病变血管内注入肝素2000～5000单位，以防血栓形成。2．血管内支架植入后再狭窄或闭塞的处理血管内支架植入后，由于血栓形成或内膜增生所致的早期或晚期再狭窄或闭塞，需及时行再次的经导管治疗，包括经导管的球囊扩张、溶栓、动脉粥样斑块旋切、吸引性血栓切除、激光治疗、内支架取出回收和再次内支架植入等，使狭窄或闭塞的管腔获得再通，提高其二期开通率。第四节CT介入规范一．CT导引下活检【适应证】1．占位性病变组织学诊断不清，明确诊断。2．为确定治疗方案而需要病变的组织学类型。3．诊断的同时给与治疗。4．感染性病变病原学诊断。5．肿瘤分期。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍者。3．怀疑血管性病变，如血管瘤、动静脉畸形等。4．病人拒绝合作。 5．精神障碍。【术前准备】1．纠正及预防其它系统疾病。2．术前行血常规、凝血四项、病毒七项、肝肾功、血糖、电解质、心电图等检查，必要时行术前CT增强扫描。3．给予止血，抗感染，必要时给予镇静剂，小儿可根据体重给予水合氯醛灌肠。。4．签定手术协议。5．相关穿刺用品及抢救设备。【穿刺过程】1．病变区CT扫描，必要时强化扫描。2．确定进针点及进针方向角度，对进针点进行标记。3．CT扫描，确定标记位置准确无误。4．按照设定方向角度进针。5．CT扫描确定针尖位置。6．针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式。7．组织检出，必要时进行多角度多次检出，尽可能取得满意的组织量为度。8．用敷贴粘住皮肤针孔或加压包扎5～10分钟。【活检入路选择原则】1．安全活检入路应尽可能避开大血管、脑的重要功能区、神经干、脊髓、气管、胃肠道、胆管、胰管，尽可能少的穿过脏层胸膜。 2．舒适活检入路最好能令病人仰卧或俯卧，尽量少让病人侧卧，因为侧卧位病人坚持时间较短，病人体位的变动不利于活检的准确性。3．方便活检入路尽量选择最短的穿刺路径，在特殊情况下为了安全的原因选择相对较长的活检入路，此外，活检入路的选择还应方便术者的操作与入路的控制，通常情况下入路尽可能选择近垂直位，尽量不要选择水平位。【术后处理】1．术后根据活检部位的不同，需术后观察30～240分钟，严密观察生命体征。2．术后根据情况用适当的止血及抗感染药物。【并发症的处理】1．出血穿刺入路或病灶内有出血，多为暂时性，可自行停止，无需处理，必要时给予止血药。若有活动性出血且使用止血药无效或无法自止者，必要时进行外科处理。2．疼痛活检后局部疼痛多为短时的轻度疼痛，1～2天内可自行消失，无需处理。若出现剧烈疼痛，多可能合并有血管、神经损伤或胃肠道穿孔等的可能性，应进行必要的检查，查明病因给予相关处理，必要时外科手术处理。3．感染多与穿刺器械或皮肤消毒不严格有关，若出现感染征象应及时应用抗生素。4．气胸少量气胸可自行吸收，中量或大量气胸应及时采用抽气或闭式引流处理。 5．针道种植理论上恶性肿瘤有针道种植的可能，为了避免发生针道种植，应尽可能减少活检的次数。【标本处理】1．出血多的组织应注意抗凝，可应用肝素等抗凝剂。2．针吸组织应小心分离，筛选有效组织。3．标本固定分送细胞及组织学检查或病原学检查。二．CT导引下肺活检【适应证】1．肺内占位性质不易确定，需要获得组织学诊断。2．为进一步明确诊断，同时可给予治疗。3．获取病变组织学诊断，指导治疗。4．获取病变病原学诊断。【禁忌证】1．病人不能平卧。2．病变周围有大量肺大泡，尤其是穿刺路径上有肺大泡。3．一侧肺切除或无功能，对侧肺肺活检。4．存在的肺疾病足以引起严重呼吸窘迫的气胸。5．严重的肺动脉高压。【穿刺过程】1．根据病变位置，摆放合适体位，病变区扫描。2．确定病变进针点层面，做标记。 3．CT扫描，确定进针的方向角度。4．进针点局部麻醉至壁层胸膜为度，并按照设定方向角度进针，再次扫描确定针尖位置。5．针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式，检出组织。6．扫描观察有无并发症。7．固定分送细胞及组织学检查或病原学检查。【术后处理】1．术后平卧，相对制动，观察2～4小时。2．术后根据情况用止血及抗感染药物。【并发症的处理】1．气胸或液气胸为常见的并发症，大多为少量气胸或液气胸，不经处理数天后会自行吸收。发生大量气胸影响呼吸者，应抽气治疗，吸氧，取坐位或半坐位，于锁骨中线第2～3前肋间穿刺，反复用50ml注射器将气体尽量抽出，听诊呼吸音正常后停止抽气，以后仍要继续观察有无气胸复发。发生张力性气胸须立即处理，如经抽气不能缓解，应做胸腔闭式引流排气。2．咳血 有咳血者，必须卧床休息，消除病人对咳血的思想顾虑和紧张心理，指导病人轻轻呼吸和咳嗽，不可屏气，务必将血咳出，进温凉饮食。给止血敏250～500mg，每日2～3次，肌肉注射或安络血10mg。一般少量咳血，1～2天后均可止血。咳血量大，要及时处理，吸氧并立止血1000U静脉注射，垂体后叶素5～10单位加入20～40ml等渗盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注，一般在10～15分钟滴注完毕，以及静脉滴注止血敏。3．肋间神经疼穿刺过程中损伤肋间神经，出现疼痛，一般可应消炎镇痛类药物。【注意事项】1．要训练好病人呼吸，使呼吸幅度保持一致。2．穿刺针道上要避开纤维化或肺大泡。3．肺门穿刺要精熟解剖或在CT增强扫描后再进行。4．局麻不要损伤脏层胸膜。5．避免肋间神经损伤。6．穿刺针过脏层时，先让病人屏气再快速进针入肺内，穿刺针过脏层的次数一般不要超过两次。7．纤维成分少的组织可用针吸或切割，纤维成分大量的组织采用针吸，切割入路上要避开支气管及大的血管。肺门区病灶避免用切割法，以防损伤血管及气管。8．若要做病灶多点检材，必须先将穿刺针退回至壁层胸膜外，调整角度后再穿刺或在肺内调整穿刺针的角度，以免划伤脏层胸膜增加气胸的发生率。三．CT导引下纵隔活检【适应证】1．纵隔内占位性质不易确定，需要获得组织学诊断。2．为进一步明确诊断，同时可给予治疗。 3．获取病变组织学诊断，指导治疗。4．获取病变病原学诊断。【禁忌证】1．病人不能平卧。2．病变周围有大量肺大泡，尤其是穿刺针道方向胸膜下有肺大泡。3．一侧肺切除或无功能，手术过程有可能损伤对侧正常肺组织者。【穿刺过程】1．前纵隔穿刺①根据病变摆放合适体位，使穿刺针以垂直进针为宜；②病变区扫描，确定病变进针点层面；③做标记，扫描，确定进针的方向角度；④进针点局部麻醉；⑤需穿胸骨者，应用骨针按设定方向穿凿胸骨，在穿至胸骨之纵隔侧时应注意不可过度用力，以防引起较大血肿；⑥按照设定方向角度进针；⑦扫描确定针尖位置；⑧针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式，检出组织；⑨扫描观察有无并发症；⑩分送细胞学及组织学检查或病原学检查。2．中后纵隔穿刺①先行仰卧位行人工气胸，使患侧肺受压萎缩暴露出穿刺进针通道，避免穿刺过程中穿刺肺组织；②再按常规穿刺过程进行活检；③组织检出满意后将气体抽出。【术后及并发症的处理】参见肺穿刺活检术。【注意事项】 1．胸骨阻挡时可用骨针先开窗。2．胸骨旁进针应注意内乳血管。3．上腔静脉阻塞时要仔细辨别胸壁曲张静脉。4．要控制好切割针检出的范围，防止损伤纵隔内的大血管、气管及心脏。5．根据活检病变的位置决定注入的气体量。注入气体和抽出气体都要缓慢。胸膜粘连不能行人工气胸。组织检出满意后再将气体抽出。6．中后纵隔活检后抽气时应最后保留50～100ml气体。四．CT导引下肝脏活检【适应证】1．肝内占位性质不易确定，需要获得组织学诊断。2．为进一步明确诊断，同时可给予治疗。3．获取病变组织学诊断，指导治疗。4．获取病变病原学诊断。【禁忌证】1．术前怀疑有肝包虫病可能的患者，除非活检时可以同时进行治疗，否则禁止进行单纯进行活检。2．术前不能除外肝脏血管性病变可能者，如血管瘤或AVM等，一般禁忌活检，除非常有必要做时，术中应避免使用切割法，应先用针吸法。【穿刺过程】 1．根据病变摆放合适体位，穿刺针以垂直进针为宜。2．病变区扫描。3．确定病变进针点层面，做标记。4．CT扫描，确定进针的方向角度。5．进针点局部麻醉至肝包膜，按照设定方向角度进针，过肝包膜时应嘱病人先屏气。6．扫描确定针尖位置，针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式并组织检出。7．加压包扎或应用腹带包扎穿刺点并扫描观察有无并发症。8．固定分送细胞学及组织学检查或病原学检查。【术后及并发症的处理】1．出血。少量包膜下出血无需处理，大量出血应手术。肝实质内少量出血多可自止，可应用止血促凝药。2．肋间神经疼可应用止疼药。【注意事项】1．局麻时不应损伤肝包膜，麻醉肝包膜时应屏气。2．富血供病变穿刺针道应经过一段正常肝组织，防止病灶破裂出血难以自止。3．近膈顶病变要避免经过肺组织，可先行人工气胸再进行活检。4．组织检出前应先取出针芯，观察片刻无明显出血再进行活检。 5．恶性病变尽可能用针吸法，因为针吸法足以取得足量的组织学标本，并注意针芯在穿刺前应用肝素等抗凝剂冲洗，以防组织发生凝固不利于组织学诊断。6．良性病变尽可能用切割法，组织检出方法的选择要根据穿刺时的针感选择，肝脏肿瘤针感多质地较软，良性病变因间质成分较多所以质地较硬。7．肝门区活检避免用切割法，凝血功能偏低应于术前对症处理后再进行活检，以防肝穿刺点慢性渗血不止。五．CT导引下胰腺及腹腔活检【适应证】1．胰腺占位性质不易确定，需要获得组织学诊断。2．为进一步明确诊断，同时可给予治疗。3．获取病变组织学诊断，指导治疗。4．获取病变病原学诊断。【禁忌证】1．腹腔手术后腹腔消化道广泛粘连，没有进针通道。2．见总论。【穿刺过程】参考肝脏活检。【术后处理】1．术后平卧，相对制动，观察2～4小时。2．术后根据情况应用止血、抗感染及抑制胃酸分泌药物。 3．前入路穿刺病人应于术后禁食12～36小时，给予静脉营养如氨基酸、脂肪乳等。【并发症的处理】1．发生胰瘘的病人应进行腹腔引流并胃肠减压或外科手术治疗。2．穿刺过程中如穿刺针穿过胃应禁食12小时，如穿过小肠应禁食24～48小时并应用静脉抗感染。3．穿刺过程中如损伤腹腔血管，出血量少可动态观察CT并应用止血药，如持续出血不能自止者应进行外科手术处理。【注意事项】1．穿刺针经过正常胰腺时要用针吸法，禁止应用切割活检以免形成胰瘘。2．穿刺针入路中不能经过结肠。3．穿刺针无法避开胃时，应确保胃内无残留食物方可穿刺过胃。4．穿刺针入路中有小肠时要缓慢进针。5．注意避开肠系膜血管。6．避免损伤胰腺后方脾血管及腹膜后大血管。7．用切割法活捡时一定要控制好检出范围。8．可用推压法避开肠道。9．经前入路活检的病人术前应禁食8～12小时。六．CT导向下经皮穿刺脓肿治疗【适应证】 单腔或多腔脓肿，以单腔脓肿引流效果较好。脓肿引流术还可作为外科术前的准备，以改善病人的一般情况。【禁忌证】1．在有蜂窝织炎、脓液粘稠或多房脓肿时经皮穿刺引流常难奏效；2．脓肿位置深，在穿刺路径上避不开大的血管和神经以及空腔脏器时，应视为禁忌；3．有不可纠正的原发性或继发性凝血障碍者。【操作技术】1．考虑到感染或有脓肿形成时，采用Seldinger穿刺针，直径18G。在CT引导下，穿刺插入相应的深度。拔除针芯可抽吸出脓液。作诊断性穿刺。抽吸液送细菌学涂片检查、细菌培养、常规及生化检查。保留穿刺针在脓肿内，亦可经穿刺针注入少量对比剂作为标记有利于在透视下放置引流导管。也可插入两根穿刺针，一根作为诊断性穿刺，另一根作为交换引流导管。2．置管技术。将J形导丝插入Seldinger套管针内，进入脓腔并在其中盘曲。撤除套管针，用5～12F扩张导管依次沿导丝，扩张穿刺道。将12F多功能猪尾巴引流管沿导丝送入脓腔内。（也可以先选用8.5F引流管，如果引流不畅，再换成12～14F的引流管）撤除导丝，保留引流管头端盘曲在脓腔内。此时即有脓液流出。固定引流管，连接引流袋，包扎穿刺点。甲硝唑或其它抗菌素稀释液冲洗脓腔，注意等量交换。脓腔冲洗完毕后保留抗菌素并置换气体。 3．置管后的处理。置管后应保持引流通畅，24～48小时内体温应下降，数天内白细胞计数恢复正常，CT检查可见脓腔缩小。为保持通畅可采用负压吸引，等渗盐水反复冲洗等措施。如果体温不降，可能提示有多发性脓肿。4．拔除引流管。经过有效的脓肿引流，体温正常至少3～4天后，白细胞计数正常提示隙腔已基本闭合，这时引流物已基本消失，病人的临床症状也大大改善。实际引流时间应在两周以上，部分病人达数月之久。【并发症】脓肿引流的并发症并不常见，主要是出血、积脓、窦道或瘘管形成，腹膜炎和败血症。七．经皮穿刺激光腰椎间盘减压术【手术器械及设备】1．手术器械：穿刺针。2．激光治疗仪及光导纤维。【适应证】1．单侧腰腿痛，临床确诊为典型的腰椎间盘突出症。①典型的根性坐骨神经痛，腿痛比腰痛更为严重；②下肢感觉异常；③下腰脊神经牵扯体征：直腿抬高小于50°、直腿抬高加强试验阳性、健腿抬高试验阳性；④神经物理学检查，肌萎缩、肌无力、感觉异常，反射改变；⑤脊髓造影、CT或MRI检查为阳性结果。2．确诊为腰椎间盘突出症，经卧床休息两周或经保守治疗3个月无效的患者。 3．对于轻度腰椎滑脱、腰椎管狭窄同时伴有髓核后突；腰椎间盘突出症术后症状复发或术后症状改善不明显，仍有髓核后突、压迫神经根为CT或MRI证实，体征同髓核突出部位相符者可作为相对适应证。【禁忌证】1．临床有严重出血倾向且不能纠正者。2．椎体滑脱。3．椎间盘突出呈断裂游离状态者。4．椎管狭窄（骨性、韧带增厚、钙化）。5．标记水平有外伤史或曾有腰椎间盘手术史或髓核化学溶解史。6．明显的椎间隙狭窄。7．明显的精神障碍、不能进行手术合作的患者。8．孕妇。【治疗方法】1．手术体位多采用俯卧位。2．定位以5mm以下层厚扫描，确定穿刺点及进针路线。一般穿刺点距相应椎间隙的棘突旁开中线8～14cm处。3．穿刺穿刺点局部用2％利多卡因进行麻醉（从皮肤至浅肌层）。然后，用18～20G、长15～20cm的穿刺针自设定的刺点进针，进针方向应与躯干矢状面呈45º～60°角。当穿刺针进至纤维环时有明显的涩韧感，进入髓核则有明显的减压感。重新扫描确认穿刺针位于椎间盘中央，拔出针芯，将光导纤维经穿刺针送入，并保持光纤超出穿刺针顶端5mm。 4．激光辐射根据激光医疗机的性能进行两点激光减压，术中必须在CT扫描监视下变化穿刺针针尖的位置，并合理分配各点的激光能量。操作过程中，当患者腰部有胀感时，用空针经Y型开关进行负压抽吸，间隔时间可根据具体情况适当调整，每个椎间盘所给能量根据不同的机型约为1000～1500J。【术后处理】减压结束后，用空针经穿刺针进行负压抽吸，在负压状态下迅速抽出穿刺针，穿刺点局部用手按压一分钟，然后进行无菌包扎。可给予抗生素预防感染。术后第一周应以卧硬板床休息为主，同时应进行适当的活动。指导患者进行腰背肌及下肢功能的锻炼。术后3～6个月观察患者的临床症状并复查CT以观察椎间盘的回纳情况【注意事项】1．病人的选择一般认为神经根压迫症状比较明显，CT、MRI显示典型的椎间盘突出征象，以及经保守治疗无效者效果较好。2．穿刺针的定位由于髓核一般位于椎间盘的偏后部，椎间盘突出时又使髓核更向后移位，故一般将穿刺针针尖放置于椎间盘的后1/3处，这样可更有效地进行髓核的汽化、切割，同时针尖应远离上下软骨终板的椎间隙中央水平，以免损伤软骨终板。八．CT导向下经皮穿刺肿瘤消融【适应证】 1．适用于非空腔脏器的实体性肿瘤，如肺癌、胰腺癌、肝癌、肝肺转移瘤、胸腹腔实体性转移瘤等，因各种原因不适宜手术及全身放化疗者。2．对于肿瘤的范围和大小没有绝对限制，但对于肿瘤较小且数目不太多，或者较大实性肿瘤仍局限于脏器内的病人是最适宜的治疗对象。蛋白质凝固性消融对象是单发病灶小于5cm或3～4个多发病灶小于3cm结节为宜。3．位于胸膜下、肝包膜下等包膜下的小于1cm的肿瘤应用蛋白质凝固性消融术时应列为相对适应证，采用蛋白质凝固性消融的范围不宜过大，以防发生包膜刺激症。4．临近胃肠道、输尿管、大血管、脊髓及重要神经走行区的病灶亦应列为相对适应证，采用蛋白质凝固性消融的范围不宜过大，以防损伤产生相应并发症。【禁忌证】1．有血液系统病变，不可纠正的凝血机制障碍者。2．呼吸或循环功能衰竭，严重缺氧者。3．对治疗受呼吸动度影响的病灶，如有不能控制的咳嗽者。4．严重恶病质。5．有活动性感染、高热，或局部有感染，要先控制高热和感染。6．严重肺气肿，肺大泡或一侧肺切除术后对侧肺出现转移为相对禁忌证，应根据病灶大小，部位，估计穿刺治疗难易程度，病人的年龄和全身一般情况综合权衡利弊考虑，以免术后发生气胸危及生命。7．肿瘤紧贴胆管、胆囊者应谨慎，防止发生胆瘘。 8．装有体内外心脏起搏器者，应避免采用射频治疗。9．妊娠。【手术方法】1．穿刺体位、穿刺点、穿刺方法及过程不同部位的穿刺与相应部位的穿刺活检相类似，可参考相关章节。2．治疗过程①无水乙醇消融。在确定18G穿刺针刺入病灶后，抽出针芯，将无水乙醇注射针由穿刺针内插入病灶内，CT扫描确认位置正确后，用注射器抽取5～10ml无水乙醇，接于无水乙醇针尾端接口，缓慢注射。病灶的密实程度不一，推注药液的阻力也明显不一样。要以均匀的速度注射，注意压力不能过大，并根据病灶大小，在注射适量消融剂后，CT扫描观察药液弥散情况。病灶直径小于3cm，可于病灶中心注射，弥散较均质。较大病灶往往密度欠均质，故应自病灶穿刺点对侧开始注药，边注边退针至病灶穿刺点侧，使药液易于在病灶内均匀弥散。必要时再行病灶多点注射。注射过程中要注意观察药液有否进入血管，如进入血管内，应立即停止注射。对于脏器包膜下病灶的无水乙醇消融也应注意，药液不能注射过多，消融范围不能过大，以防发生包膜刺激。对于肝实质内不靠近大血管的病灶，行消融术时可范围适当加大，以超出病灶1cm为度。病员始终保持平静呼吸，除严重不适外避免讲话。术中复查CT，必要时强化扫描以评价治疗效果，调整治疗方案。② 射频消融。射频或微波消融方法过程大致相同。此处以最常用的射频消融术为例进行描述。将患者与射频消融仪的两地线板连接好，置入一电流回路中。穿刺过程同上，在确认穿刺针位于预定的位置后。开动消融电脑控制极，消融肿瘤5～10分钟。如一次未能完全覆盖，可消融后再退针或调整针的角度，进入未能覆盖的位置，复核入针的位置后再次消融。每次消融温度应控制再70℃～90℃之间，满70℃以上的时间达到5～10分钟。消融后，CT强化扫描了解消融效果，调整进一步治疗方案。③氩氦刀冷冻消融：穿刺过程同上，确认冷刀位于病灶后，根据病灶的大小冷冻在-130℃—-150℃持续治疗15-20分钟，然后升温达20℃-40℃持续5-6分钟，这一过程叫一个冻融周期，一个瘤区共连续两个冻融周期。根据CT扫描结果确定冷冻效果，并根据需要调整冷刀位置进一步治疗。原则上冷冻范围应超出病灶边缘1cm。【注意事项】1．蛋白凝固性消融术后2～3天病灶常增大、边缘模糊，系治疗后的非特异性炎症反应，一周左右病灶边缘变清晰，有效者以后病灶逐渐缩小。2．两肺转移灶一般不宜同时行消融治疗，以防发生严重气胸发生意外。3．包膜下的病灶垂直穿刺注射时，无水乙醇容易返流至包膜下而引起剧烈疼痛，因此应调整进针路线，使穿刺针通过包膜及一部分正常实体组织后再进入病灶，这样注射的消融剂不易直接返流到包膜。另注射时压力不应过大，以防外渗增加不良反应的发生率。 4．为避免肿瘤局部复发，对于肝实质内的病灶多需形成外科边缘，即消融范围应包括所有的肿瘤组织及其周边1cm袖状正常组织。5．通过阻断肿瘤血供来增加蛋白凝固性肿瘤消融术的效果。特别是肝脏富血供肿瘤，可于消融前先行肝动脉血管介入化疗栓塞术，既可阻断血流引起的降低射频热消融效率的作用，加强消融效果，且可减少术中术后出血，增加肿瘤的完全坏死率。【并发症及处理】1．面红心跳加速系乙醇入血作用于心血管系统引起的结果，一般都不严重，与醉酒相似。不会饮酒者较为明显，但无须特殊处理。2．胸腹部痛系无水乙醇沿针道返流至胸腹膜所致。轻者休息片刻即可缓解。重者疼痛剧烈，无法忍受，可给予吗啡10mg肌肉注射。若返流量较多，胸痛可持续几天，呼吸运动时加剧，胸膜腔可有少量反应性渗出，口服消炎痛3～5天后可缓解。注射无水乙醇速度要慢，压力不能过高。时刻注意病人反应，一旦有胸腹痛，立即停止注射。在退针过程中，注入少量1%利多卡因可减轻疼痛。3．剧烈咳嗽系无水乙醇进入支气管所致。一旦发生，立即退针，多能自行缓解，不需要特殊处理。4．体温过高射频消融电温度超过90℃时，可能出现体温过高，需要物理降温，必要时药物降温和延长人工通气时间。5．体温过低 冷冻消融时当冷冻体积过大，时间过长时，由于冻球解冻过程会从临近血流中带走热量，从而导致患者体温下降、心率减慢等现象，可以通过分次冷冻，充足的复温等减少并发症，对于心率过慢的患者可以应用阿托品对症处理。6．脏器的损伤根据损伤脏器的程度，采取动态观察对症处理，必要时行手术探查治疗。7．其它并发症有感染、气胸、出血等可参见相关部位活检并发症的处理。8.如术后48小时左右出现体温轻度升高，多考虑吸收热，可对症处理，病人术后发烧时间较早且体温较高，应适当应用抗生素，亦可给以预防性应用口服抗生素。九．CT导向下肺肿瘤近距离放疗【适应证】1．原发或转移性肺的实体性恶性肿瘤。2．胸部肿瘤术后复发。3．因心肺功能不全不能耐受手术、放疗、化疗的患者。4．放疗、化疗耐受的患者。5．KPS评分大于60分，预计生存期超过6个月的。6．肿瘤减负或缓解临床症状。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍的患者。3．患者拒绝合作。4．精神障碍。 5．KPS评分小于60分，预计生存期不超过6个月。6．一侧肺切除术后，健侧肺出现转移，估计治疗过程中有可能出现气胸者。【术前准备】1．常规术前准备（参见CT导引下活检）2．专项准备肺癌尤其是中心型肺癌，术前应在恢复体质改善其它脏器功能状况的前提下，改善好通气状况，并应用强力镇咳药，防止术中（尤其是中心型肺癌术中）病人发生刺激性咳嗽引起穿刺针跳动损伤大血管等并发症的出现。同时应镇静止痛，适当应用肌肉松弛剂。穿刺前行平扫及强化CT，评价指标包括病灶大小、位置、病灶内坏死情况，实性部分的血供状况及强化情况、与周围血管支气管的关系及分布，设定穿刺前的穿刺入路，病人摆置的体位，估计手术中可能造成的组织损伤及并发症。训3．术前TPS准备将患者术前的增强CT图片导入TPS系统。根据病理学类型及放射性粒子的活度制定出最为理想的放射性粒子分布计划。此计划应包括植入粒子的数量、粒子的分布及其间距、植入后组织的吸收剂量、周边覆盖剂量、同时利用TPS模拟手术方式及植入情况，准确评估周围正常组织，尤其是放射敏感组织的吸收剂量，然后再根据术前讨论所制定的穿刺方案制定出校正后的可行的粒子分布计划及手术入路及植入计划。【放射性粒子植入】根据病变部位的不同采取不同的手术体位。① 前入路穿刺：患者仰卧，双上肢上举，并使病人尽可能保持舒服的姿势。CT扫描，选择进针层面及进针点、穿刺路径，同时再次确认或修正术前TPS所制定的手术计划，穿刺区局部皮肤消毒，铺无菌手术洞巾，2％利多卡因局部麻醉，将穿刺针沿设定好的穿刺路径进针；②后入路穿刺：患者俯卧位，常规CT扫描，选择穿刺层面，确认穿刺点，穿刺方式与前入路相同。穿刺针进入病灶后扫描证实穿刺针位于靶点位置后，按照TPS计划植入放射性粒子，粒子的植入采用不断退针，不断植入粒子的方法，每个粒子间距根据病变的组织学类型，病变的位置，周围血管支气管的比邻关系，间距5～10mm，距瘤边缘0.5cm，坏死区避免植入，靠近大血管的位置应距大血管1cm的间距。一次植入完毕后，调整穿刺的方向再次植入，直至粒子在病灶内均匀分布为止。【手术后处理】术后采取平卧，常规应用抗生素预防感染，应用凝血药品预防出血，镇静止疼，同时应用提高机体免疫力的药物以预防和控制转移。同时根据术后CT图像做TPS验证，评价放射性粒子的植入情况。植入后病人每1、3、6、12个月复查CT及化验肿瘤指标，记录临床症状的变化。【穿刺方法及注意事项】1．病人穿刺部位充分暴露，应注意周围环境温度，提前将温度调到合适温度。2．根据病变部位选择病人的穿刺体位，穿刺进针点选择一般遵循以下原则：①取最短入径；② 穿刺针入点尽可能选择病人相对舒适的体位；③进针点的选择要使穿刺针调整的余地要尽可能大；④穿刺路径应尽可能避免胸壁肌肉非常发达或组织非常疏松如乳腺等地方；⑤穿刺针穿刺路径中要尽可能避免肺大泡，纤维化，疤痕，同时应尽可能避开穿刺针经过叶间胸膜，以减少和预防并发症的发生。3．穿刺前要训练好病人的呼吸，使呼吸幅度尽量保持一致，这样可以使病灶保持进针前后位置相对恒定。要注意进针过程中与进针前呼吸幅度的变化，尤其是肺组织活动度比较大的地方如隔肌上、近胸膜区域等。4．局部麻醉时控制好麻醉针的深度，尤其是消瘦、胸壁组织较薄的病人，不要损伤脏层胸膜，造成气胸。穿刺针从肋骨下方进针时，避免损伤肋间神经。5．穿刺针通过脏层胸膜时要屏气，不允许穿刺针停留在脏层胸膜处。穿刺针过脏层的次数一般不要超过两次，否则气胸的比率会大大增加。6．肺门区的穿刺术前要精熟肺门的解剖，避免损伤肺门血管，特别是肿瘤包绕血管时，必要时应在强化下穿刺。避开支气管，穿刺支气管会引起病人剧烈呛咳，导致穿刺针摆动，增加穿刺的风险。7．粒子的植入根据TPS系统，采用单针多点植入的方式，先将穿刺针穿过病灶至病灶对侧缘5mm处，然后不断退针，不断植入放射性粒子，一般粒子之间的间距为5～10mm。粒子间距可根据所植入病变的组织学类型、对化疗放疗的反应、病变内的组织结构等情况进行调整。 8．植入时应按一定的顺序，从左到右或从上到下等，按顺序植入，每次改变穿刺针的方向使两次穿刺针的间距也尽可能保持在10～15mm之间，以做到粒子的植入尽可能均匀。9．粒子植入过程中尽可能避免粒子植入到一个点上，造成剂量浪费。10．植入过程中，穿刺针穿刺到肿瘤血管，穿刺针拔出针芯后有出血时，应用止血药物止血或退出到血管外后再植入粒子，严禁将粒子植入到血管中。11．植入完毕后应行TPS验证，首先要保证植入粒子后的组织吸收剂量与处方剂量的吻合程度，尽可能首次达到肿瘤的根治剂量。肿瘤敏感性不确定，植入剂量不宜过大，尤其是周围组织结构复杂时。12．肿瘤边缘要求至少50%的剂量覆盖范围。随着肿瘤的减小，粒子的空间关系将发生重新排列。这时应重新计算组织的吸收剂量后，再决定二次植入的剂量及分布。13．粒子植入的活度可根据肿瘤的组织结构及对治疗的反应采取不等活度植入，病变中心区采取高活度植入，邻近周围重要结构或敏感结构的采取低活度植入。14．穿刺结束后应常规扫描观察有无并发症。【并发症及处理】参见肺穿刺活检。十．CT导向下肝脏肿瘤近距放疗【适应证】1．原发肝实体性恶性肿瘤。 2．原发肝肿瘤术后复发。3．因心肺功能不全不能耐受手术、放疗、化疗的患者。4．放疗、化疗耐受的患者。5．肝转移瘤局部治疗可以达到控制病情或缓解症状。6．肿瘤减负或缓解临床症状。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍的患者。3．患者拒绝合作。4．精神障碍。5．病人不能平卧。【手术方法】参见肺肿瘤粒子植入。【放射性粒子植入】参见肺肿瘤粒子植入。【手术后处理】参见肺肿瘤粒子植入。【穿刺方法及注意事项】1．参见肺肿瘤粒子植入。2．局部麻醉时控制好麻醉针的深度，不要损伤膈肌。穿刺针从肋骨下方进针时，避免损伤肋间神经及血管。 3．穿刺针通过脏层膈肌时要屏气，不允许穿刺针停留在肝包膜处，所以穿刺前应估计好穿刺的深度。4．近膈顶病变尽可能取俯卧位以减少呼吸运动的影响或先做人工气胸，植入完毕后再将注入的气体抽出。5．对于邻近胆囊、肠管、大血管的病灶，使粒子与上述结构的距离保持在10mm。【并发症及其预防处理】参见肝脏穿刺活检。十一．CT导向下胰腺肿瘤近距放疗【适应证】1．病人一般情况可，未行其它治疗，尤其是未行外放疗治疗（因外放疗后损伤无法评价），无多发血行转移，无腹水。预计生存期超过6个月。2．肝功分级不超过C级，无明显其它脏器功能障碍，阻黄解除后，最好为低位支架减黄后，血糖控制平稳，血压稳定。【放射性粒子植入】1．胰腺原发肿瘤的粒子植入病人仰卧位，病变区扫描，设计进针路线及穿刺点，局麻，18G针经皮穿刺到达靶点，根据TPS设定粒子植入方式不断调整穿刺针的方向并植入粒子。2．腹膜后淋巴结及腹腔干周围预置粒子病人取俯卧位。【注意事项】 术前一天患者应禁食、止酸、止血、抗感染、抑制胰液分泌、静脉给营养，镇痛、镇静、清洁胃肠道，以免术中穿刺针经过胃肠道引起腹腔感染。手术入路选择应尽可能避开胃肠道，结肠一般禁忌穿过，胃及小肠穿过时术后应禁食１－3天，必要时胃肠减压。术前术中应做增强CT，仔细分析胰腺周围的血管结构，进针时一定要注意避免。肿瘤内包绕血管时应分前后路手术多次植入。胰腺癌容易发生转移，手术除了按照TPS将肿瘤内植入粒子外，还应该在容易引起淋巴转移的腹腔干周围预植，以起到预防和阻断转移的作用。【并发症预防及处理】穿刺过程中的并发症主要为出血及胰漏肠漏。①穿刺过程前要做好增强扫描，术中根据情况可在增强下进行，避免损伤血管；②胰漏的预防除了术前应用抑制胰液分泌，禁食外，术中应尽可能避免穿刺胰管，尤其是肿瘤附近及肿瘤内扩张的胰管，一旦穿刺进入扩张的胰管，应保持穿刺针不动，将胰管内的胰液抽出后，再行下一步手术；③肠漏的预防应术前术后禁食24～48小时，术前止酸，排气，术中一旦穿透小肠，针道上应注入庆大霉素预防感染，手术减黄后或放疗后腹腔及肠腔粘连，应特别注意避免小肠损伤。结肠应在穿刺前选择针道过程中就避开；④后路进针植入腹腔干周围粒子时左侧经过肾上腺区时应注意控制好血压，并注意小心曲张的胃左动脉及肾上腺动脉及肾静脉，右侧进针时应保持低容量状态，避免损伤下腔静脉。 第五节MRI介入规范一.MR导向下穿刺活检术【适应证】1．全身各脏器孤立性或多发实性病变的鉴别诊断。囊性病变的定性诊断。2．肺、肝，肾、脑等器官弥漫型病变的定性诊断。3．一些病变虽诊断明确，但须要进一步分型以指导治疗，如肺癌分型等。4．炎性病变抗炎治疗效果不佳，需做细菌培养和药敏试验以调整治疗方案者。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍者。3．装置心脏起搏器者。4．眼球内有金属异物者。5．动脉瘤术后存留银夹者。6．置放人工金属关节者。7．严重恶病质者。8．可疑血管性病变，如动静脉畸形，动脉瘤等。【病人术前准备】1.术前血、尿常规，凝血四项，肝肾功能及血糖检查。 2.心电图、脑电图及X线胸片检查。3.CT或MRI资料。4.术前6小时禁食，3小时禁水。5.胸腹部穿刺时，术前应训练病人屏气。6.术前0.5小时肌肉注射苯巴比妥钠和苯妥英钠（镇静和预防癫痫发作）各100mg；尼莫地平20mg口服，3次/日，预防术中血管痉挛。7.给病人及家属说明手术过程及可能发生的并发症，并与病人及家属签定手术协议书。【操作技术】1．对病变区进行术前扫描，并进行影像学分析评估。2．对MR扫描仪覆盖无菌外罩。3．调整病人位置，便利于接触病变区域；根据病变部位、大小、距皮肤深浅，决定使用不同型号的多功能柔性线圈。4．根据需要采用局麻或硬膜外麻醉。5．选择适当的磁共振兼容设备及光学引导系统。6．采用一种细长的环形多功能线圈裹在病人的体部，邻近可能穿刺的部位。7．用光学引导系统测量穿刺针长度与消毒钢尺人工测量值核对，误差不超过3mm即可使用。8．选择适当的病变定位像层面，如冠状位、矢状位、轴位或斜位；依据目的不同选择最佳的快速成像序列；必要时静脉注射磁共振对比剂增强扫描。 9．虚拟进针路径及皮肤穿刺针进入点。10．在穿刺入口处及路径区注射2%利多卡因2～5ml局部麻醉。11．原则上应选择病变的最大截面垂直进行穿刺，穿刺路径应距离病变最近，避开神经、血管、脑的功能区等重要结构。吸取或切取标本前，应再次进行MR三个交互垂直平面扫描，以确定针尖位于病变内。12．抽吸法获取标本时，应保持与穿刺针相连的针管呈负压状态，使穿刺针在病灶内快速的上下或左右扇形移动，针尖移动的范围在0.5～1.0cm左右，以吸取较多的组织细胞，达到多点穿刺的目的，最后拉进注射器针塞在持续负压吸引状态下将穿刺针和注射器迅速一同拔出。13．抽吸的细胞组织立即涂片数张，剩余标本放入福尔马林的小试管内，高速离心后做石蜡包埋切片，以获得组织病理学诊断，也可根据不同的用途采用相应的保存固定方法。切割法获取标本时，应尽量多点切割；切割法获得的标本量较大，可直接固定于10%的福尔马林液内送病理检查，也可根据不同的用途采用相应的保存固定方法。【术后处理】1.穿刺部位加压包扎、保温、绝对卧床24小时。2.严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、语言、意识、感觉和运动等。3.预防感染，静脉或肌肉注射广谱抗生素3天。4.止血敏0.5-1g，静脉滴注1～2次/日。 5.颅脑穿刺术后，患者需降颅压，20%甘露醇250ml快速静脉滴注1～2次/日。6.诊疗中出现癫痫或血管痉挛者，及时应用尼莫通10mg/24小时静脉滴注维持。【并发症预防及处理】1.疼痛穿刺活检后疼痛多为轻度，1～2天内可自行消失，无需处理，若出现剧烈疼痛，应考虑损伤血管或神经的可能，除给予镇痛药外，还应给予止血药和抗生素。2.出血穿刺通道或穿刺靶器官内出血常见于使用粗针或切割针（>16G）时，少量出血可自行停止。若有活动性出血而使用止血药无效时，应请外科协助处理。3.感染穿刺活检后感染多与穿刺器械或皮肤消毒不严格有关，一旦出现感染症状或体征应及时使用抗生素治疗。4.气胸多在肺部穿刺后即刻发生，少量气胸可自行吸收，中量或大量气胸应及时采用抽气或负压引流的方法治疗。5.诱发肿瘤转移为防止肿瘤的穿刺道种植转移，应尽可能减少穿刺次数。6.脑出血多为脑穿刺过度，损伤脑内细小动静脉或畸形血管团引起血管破裂出血。预防措施有：操作手法轻柔，尽可能的避免穿透血管结构；标本切割量足以诊断时，不应过度切割，并尽量减少切割次数。若出现脑出血，必要时请神经外科手术清除血肿或去颅骨瓣减压。7.脑血管痉挛 血管痉挛可出现一过性神经功能异常，如失语、偏瘫、癫痫。预防的方法有：尽量减少对脑血管的刺激；操作熟练，尽可能在短时间内完成。如发生脑血管痉挛，可静脉注射罂粟碱10-15mg，尼莫通10mg24小时静脉滴注维持。二．MR导引穿刺抽吸、引流术【适应证】常用于全身各部位的脓肿、囊肿直径大于5cm或有症状者、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液可进行细胞学、细菌学和生化检验，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎等作用。【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍者。3．装置心脏起搏器者。4．眼球内有金属异物者。5．动脉瘤术后存留金属银夹者。6．置放人工金属关节者。【操作技术】1．必要的术前扫描和术前准备。①采用一种细长的环形柔性多功能线圈裹在病人的体部，邻近可能穿刺的部位；②采用FE（场地回波序列），CBASS或FSE序列首先扫描一组5或7层轴位(ProbviewⅡ)和/或矢状位图像(ProbviewⅢ)，显示靶病灶和其周围结构；③ 在皮肤表面标记后，使层面方向沿着欲穿刺的方向进行新的扫描，并使病变显示在中间层面上，可将MR成像和触诊相结合，以确保选择恰当的穿刺点；④根据这些图像，确定穿刺路径的长度、角度和穿刺点；⑤在穿刺入口处及路径区注射利多卡因5～10ml。2．持穿刺针从入口处穿过皮肤。3．实时观察扫描图像，逐渐进针。快速成像序列和连续扫描成像以及器械追踪系统的采用都有助于改善操作过程。4．实时观察连续MR扫描图像，确认进针达靶定病变区，拔出针芯，经套针抽吸，可获得组织学标本，并将其固定于10%的福尔马林溶液中，细胞学标本则涂在玻片上。5．穿刺进入引流区后，经穿刺针或外套管引入磁共振兼容导丝。退出套管针。6．在磁共振兼容性导丝引导下引入扩张管，逐渐扩张穿刺道，最后置入引流管。7．经引流管吸尽脓液、血肿、囊液，冲洗病灶，在体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。8．术后行MR成像扫描证实引流管的侧孔段全部在引流区。【术后处理】1．穿刺部位加压包扎、绝对卧床24小时；控制恶心呕吐和避免大幅度运动以防引流管脱落、移位。2．预防感染，静脉或肌肉注射广谱抗生素3～5天。3． 颅脑病变引流术后，需密切观察病人的神经系统症状；降低颅内压，20%甘露醇250ml快速静脉滴注，1～2次/日。【并发症预防及处理】1．引流管的脱落及移位以及引流管阻塞是较常见的并发症固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。Molnar固定盘是长期固定引流管的器械之一。2．疼痛、出血、感染多为轻至中度疼痛，1～2天内可自行消失，无需处理，若出现剧烈疼痛，应考虑损伤血管或神经的可能，除给予镇痛药外，还应给予止血药和抗生素：止血敏0.5-1.0g，静脉滴注1～2次/日；静脉或肌肉注射广谱抗生素3天。三．MR导引下神经丛阻滞、毁损术颈丛、臂丛及腰骶丛神经阻滞【适应证】1．颈丛阻滞的范围是颈部的前面和侧面、头后枕部、肩及上胸部。颈丛阻滞适用于咽部恶性肿瘤所致的疼痛、枕后部疼痛、颈部外伤后疼痛、颈部及上胸部疱疹后神经痛等。2．臂丛阻滞：适用于上肢血管性疾病、肿瘤、外伤、骨折等原因引起的上肢疼痛，颈肩部软组织痛、肩周炎的治疗以及手和上肢手术的麻醉；也可用于上肢疼痛是中枢性还是末梢性的鉴别诊断。3．腰骶丛神经阻滞：适用于坐骨神经痛、股神经痛、股外侧神经痛、腰肌劳损、腰椎骨质增生等以及下肢血管性疾病等。 【禁忌证】1．穿刺部位有炎症、结核的患者禁用。2．严重心、肺、肝、肾功能不全者。3．出、凝血功能障碍者。4．装置心脏起搏器者。5．眼球内有金属异物者。6．动脉瘤术后存留金属银夹者。7．置放人工金属关节者。【操作技术】1．患者患侧侧卧位，以相对扩展患侧椎间孔。2．采用FE（场地回波序列），CBASS或FSE序列首先扫描一组5或7层轴位(ProbviewⅡ)和/或矢状位图像(ProbviewⅢ)，显示靶病灶和其周围结构。3．在皮肤表面标记后，使层面方向沿着欲穿刺的方向行新的扫描，并使病变显示在中间层面上，可将MR成像和触诊相结合，以确保选择恰当的穿刺点。4．根据这些图像，确定穿刺路径的长度、角度和穿刺点。5．利用光学器械追踪装置的引导下，将穿刺针穿透皮肤，重复成像以确定穿刺针的位置，使进针角度在必要时得到多次矫正并逐步进针。6．手持持针板使针尖指向预定的穿刺点，行probviewⅡ和probviewⅢ快速扫描，此时屏幕上即出现虚拟针道。当在probviewⅡ和probviewⅢ 两个交互垂直平面上虚拟针道同时都指向靶点时，说明进针方向正确，按此方向进针可正中靶心，误差不超过3mm。7．沿着穿刺针路径的两个平面的CBASS序列MR成像确定穿刺针的最后位置；而对于简单的入路，经穿刺路径的一个平面成像即可明确穿刺进路中无重要解剖结构存在，如神经、血管等。8．当穿刺针到达靶定神经丛时，回吸无血和脑脊液，即可缓慢注入局麻药或阻滞液3～5ml（颈丛），10～30ml（臂丛），15～20ml（腰骶丛），使相应神经丛阻滞。9．注药后保持侧卧位15～20分钟，然后改为平卧位。10．为使药液在肌间沟内充分扩散，注药前后可注入10ml空气。11．术后MR扫描（通常采用抑脂T2WI*快速梯度回波序列-EXPRESS成像），清楚显示阻滞液的分布范围。【术后处理】1.穿刺部位加压包扎，卧床休息6～8小时。2.常规神经系统检查，确定有无周围神经损伤。3.严密观察病人生命体征，如血压、心率、呼吸等。4.预防感染，术后静脉或肌肉注射广谱抗生素3天。【并发症预防及处理】1．局麻药毒性反应：多因局麻药误入血管所致。穿刺时需要不断的进行MR扫描，通过实时观察穿刺轨迹，确定无重要神经、血管阻挡进路，到达靶神经附近时，注药时要反复回吸。 2．药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙：药物一旦误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，会导致高位（颈丛）硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞，呼吸、循环抑制，甚至呼吸心跳停止。穿刺时应防止进针过深；注药前应回吸，确认无脑脊液后再注药。3．膈神经阻滞：颈丛、臂丛阻滞时常累及膈神经，表现为胸闷和呼吸困难，应及时吸氧或辅助呼吸。双侧膈神经同时阻滞时，会出现严重的呼吸困难，故禁行双侧颈深丛、臂丛阻滞。4．喉返神经阻滞：颈丛、臂丛阻滞后部分患者出现声音嘶哑、失音或呼吸困难，原因是进针太深，阻滞了迷走神经。应注意进针不要太深，同时应避免双侧颈深丛阻滞，以免两侧喉返神经同时受到阻滞，出现严重的呼吸困难。5．Horner综合症：表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结合膜充血、面部无汗，系由于穿刺伤及颈交感神经所致。6．椎动脉损伤：穿刺过深或位置不准确，可损伤椎动脉，引起出血，有时可出现眩晕等症状。7．出血和局部血肿：穿刺中损伤血管可导致出血和局部血肿，局部加压一般可以止血。8．气胸或血气胸：单纯性气胸一般无明显不适，张力性气胸时可出现呼吸困难、缺氧等症状，严重者需行胸腔穿刺或置管引流，经1～3天一般可治愈。9．腰骶丛阻滞时，应注意防止穿刺过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。腹腔神经丛阻滞、毁损术(NCPB)【适应证】 适用于胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器肿瘤性病变引起的疼痛。内脏神经纤维（向心性纤维）无关的疼痛，腹腔神经丛阻滞的镇痛效果不佳或无效。受腹腔神经丛支配的内脏恶性病变所引起的顽固性疼痛，其它神经丛支配的内脏恶性病变如肺癌、乳腺癌的上腹部转移引起的顽固性疼痛。【禁忌证】1．对于尚有治疗机会，寿命估计超过6个月以上者2．长期服用镇痛剂成瘾者3．MR检查的禁忌证以及交感神经活性低下【操作技术】1．经腹侧进针NCPB术运用MR行预扫描，并用导航系统进行三维立体解剖定位，明确腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉的解剖位置，以确定进针点、进针深度和进针角度；然后行皮肤常规消毒，局部麻醉，让病人暂时屏住呼吸，沿预定进针角度进针，选择快速成像序列，用MR扫描监视针尖轨迹。当针尖到达预定进针深度（即针尖置于主动脉前壁前方正中）时，手感到血管搏动且回抽无血时，注入少量局麻药行预阻滞，如针尖位置正确，病人有止痛效果且无不良反应，即可行NCPB术，术中观察阻滞剂在腹腔丛的分布情况并监测病人血压、心率，术毕用生理盐水冲针或注射少量空气，以防止在退针的过程中无水酒精渗入周围组织引起疼痛，最后拔除。2．经背侧进针NCPB术。（1） 双侧化学性内脏神经阻断术。分别经两侧腰椎横突旁进针，穿刺针的方向与大动脉的角度约为20～30度，针尖最后应位于膈脚前腹主动脉两侧侧壁，因左侧腹腔神经节的位置较右侧略低，右侧进针角度应较左侧略大。（2）经主动脉NCPB术：单侧进针，进针点通常选在第12肋下缘，居正中线左侧7cm处，针尖须穿破主动脉后前壁到达主动脉前方间隙。当主动脉穿破时，有突破感，抽出针芯，可见回血，向前进针，同时缓慢注射少量生理盐水，接近动脉前壁时，压力突然增大，突破后，针尖进入主动脉前方腹膜后的脂肪组织，回抽无血，即可行预阻滞和永久性阻滞。（3）经背侧进针方式：其优点是针尖可直接接触双侧神经节，缺点是操作费时，且易发生并发症。腹壁动脉瘤，腹主动脉钙化和附壁血栓被认为是此项技术的禁忌证。①患者取侧卧位，采取后方入路阻滞或毁损法；②操作前建立输液通道；③操作全过程均在局麻或硬膜外麻醉下进行；④必要的术前MR扫描及术前准备；通过实时观察MR三维成像扫描，准确认定腹腔动脉干、腹腔神经丛的位置，明确其与周围脏器的关系，确定穿刺点的位置；⑤利用光学器械追踪装置的引导，通过虚拟穿刺针路径的显示，不断调整穿刺针的进针路径、角度及深度；⑥将穿刺针在进针点处穿透皮肤，向靶定腹腔神经丛缓慢进入，同时进行连续的快速MR成像扫描，便于实时观察穿刺针的走行轨迹；⑦当穿刺针到达靶定目标时，回吸无血和脑脊液，即可缓慢注入局麻药10～15ml；⑧ 采用快速序列成像扫描，观察局麻药沿腹腔神经丛的弥散分布情况，通过调节穿刺针尖的方向，尽量使局麻药能够充分地浸润整个腹腔神经丛分布区。若阻滞效果良好，数分钟后，原有的疼痛应减轻，腹部出现温暖感及血压下降等；⑨晚期癌痛患者为获得较长时间的阻滞效果，在穿刺成功后，通过观察实时MR扫描图像，证明针的位置正确，注入局麻药2～3ml，出现满意的阻滞效果后再注入75%的酒精每侧15ml或95%的酒精每侧8～10ml；⑩再行MR扫描，观察酒精的分布情况，拔针前注入0.1～0.2ml空气或生理盐水以防拔针过程中针内残留的酒精泄露，引起周围组织损伤或神经炎。【术后处理】1．穿刺部位加压包扎，卧床休息24小时。2．严密观察病人生命体征，如血压、心率、呼吸等。3．预防感染，术后静脉或肌肉注射广谱抗生素3天。4．为了减轻术后疼痛症状，可给予口服止痛剂1～2天。5．补充足够量的液体，预防低血压的发生。【并发症预防及处理】1．出血。常因穿刺方向不正确刺破腹主动脉、下腔静脉或肾血管所致，除非有出血倾向或应用抗凝药物者，一般不导致严重出血，但应退针，重新选择入径。2．损伤内脏。最常见为肾脏损伤，表现为穿刺后血尿，密切观察血尿的严重程度，必要时请泌尿外科协诊。3．局麻药毒性反应。注药时注意回吸并根据患者的具体情况选择局麻药的用量。 4．低血压。注入局麻药后即可出现血压降低，注入酒精时更明显，一般在注药后15～20分钟血压最低。因此，阻滞前常规监测血压，一旦出现血压降低或低血压休克，应快速输液、应用升压药多巴胺等治疗2～3日后可逐渐恢复正常。5．醉酒（一过性酒精中毒）常见于饮酒量少或无饮酒经历者。6．腹部症状交感神经阻滞后肠蠕动增强，可出现腹痛、腹泻、腹胀等症状。一般持续数日能自行消失，无需特殊处理。出现一过性腹痛不应认为阻滞无效。7．胸痛、气胸膈肌根部胸膜腔受酒精浸润，可出现胸痛或气胸，一般持续数日能自行消失。8．截瘫是腹腔神经丛酒精毁损术最严重的并发症，原因可能是酒精损害了向腰段脊髓供血的动脉。处理原则是给予扩容、扩张血管治疗，地塞米松40mg，每8小时一次，静脉注射，每24小时递减一次，脱水剂甘露醇250ml，每日1～2次。四．MR导引下肿瘤间质消融术MR导向肝脏恶性肿瘤激光消融(LITT)治疗【适应证】1.原发性肝癌和继发性肝癌，肿瘤个数少于4个，以单个小于3cm肿瘤疗效为最佳。2.适用于有严重肝功能损害者。3.手术高危患者或有门脉癌栓及肝内外广泛转移不能手术者。4.拒绝其他治疗方法者。 5.与其他疗法联合应用，肿瘤大于5cm或肿瘤多于3个者。【禁忌证】1.严重心、肺、肝、肾功能不全。2.出凝血功能障碍经治疗后不能纠正者。3.装置心脏起搏器，或体内金属器具存留。4.重度黄疸与腹水。5.全身状况差，不能耐受治疗。【操作技术】1.患者采取仰卧位，柔性发射—接收襻型多功能线圈安置于上腹部周围。2.手术开始前，通过将持针板的4个发光二极管面对红外线立体相机，手持穿刺针放置在有近皮肤的大致病变区域并成像扫描，利用主动光学追踪导航技术确认穿刺点和进路，并用龙胆紫在皮肤上标记出来。3.常规消毒、铺巾，局部1％利多卡因5ml麻醉。4.利用Ipath200导航系统的导引，18G穿刺针的器械伪影持续的重叠显示在磁共振扫描图像上，最终导入病灶内或穿过肿瘤中心到达远端缘，通过两个交互垂直平面确认靶定病灶成功。5.借助磁共振兼容性导丝（直径0.038inch），采用套管技术将激光纤维经导管通道插入病灶内，然后回撤保护性套管2厘米暴露功能性激光纤维进行治疗。6. 每次消融治疗采用最大光能30watts，不间断持续10～20分钟（激光仪的最大输出光能为100watts），参照术中磁共振热成像变化情况，如图形变化，信号丢失强度和热弥散速度等，调节激光的能量和冷却率。7.根据肿瘤的大小、形状、位置决定需要放置的激光纤维数量，相邻的激光纤维需要有1.5～2cm的间隔距离，通过实时成像扫描不断调整激光纤维的位置和数量进行消融治疗。8.利用后撤激光纤维（2cm）技术，进行新一轮的激光消融治疗，而肿瘤完全被热消融覆盖并超过病灶边缘5～10mm后，停止激光能量的输送，终止治疗。【注意事项】1.穿刺针穿过肝包膜时，嘱患者屏气，穿刺应快捷。2.操作轻柔，安全、准确的穿刺与放置激光纤维。3.热凝固范围需要超过肿瘤边缘5～10mm左右，在巨大肿瘤中尽可能与肿瘤大小相一致。4.实时观察与监测热损害对肿瘤组织的治疗效果；避免损害邻近正常结构组织如胆囊、胆管、肝和门静脉等。5.全部肿瘤烧毁引起蛋白质不可逆变性需要温度不小于60℃，若超过100℃时，汽化和炭化会造成远处结构不可预测性损害。【术后处理】1．一般处理①卧床休息24～72小时，3日内禁忌剧烈活动。②给予抗生素静脉滴注3天，预防术后感染。2．并发症及处理 严重并发症如肝、门静脉系统及胆囊、胆管损害罕见发生，肿瘤种植与肝脓肿也较少见，多为个案报道。①腹痛，多为一过性，不需特殊处理或给予口服止痛剂治疗；②发热，多为38℃左右，1～2日可自行恢复，超过38.5℃，可给予消炎痛栓肛塞退热或酒精物理擦浴退热；③胸腔积液，多为近膈顶肝内肿瘤消融术后所致少量积液，无需处理；④腹腔积液，少量，数日后自行吸收。MR导向与监控冷冻间质消融术适应证与禁忌症同上【操作技术】1．患者采取仰卧位，柔性襻型多功能线圈安置于上腹部周围。2．手术开始前，预扫描成像，术者将持针板的4个发光二极管面对红外线立体相机，手持冷冻探针放置在靠近皮肤的大致病变区域，利用主动光学追踪导航技术确认穿刺点和进路，并用龙胆紫在皮肤上标记出来。3．常规消毒、铺巾、1%利多卡因5ml局部麻醉，局部皮肤切口； 4．利用导航系统的导引，2mm或3mm（依据病灶大小，有时可用5mm）直径冷冻探针直接穿刺，器械的伪影持续地重叠显示在磁共振扫描图象上，当刺过肝包膜时，嘱患者屏气，快速导入探针到达病灶内或穿过肿瘤中心到达远端缘，通过两个交互垂直平面确认靶定病灶成功；若采用套管技术，首先采用MR兼容性18G带芯穿刺针，同样在导航系统导引下，将针尖穿刺进入肿瘤最远端部后拔除内芯，引入0.038MR兼容导丝后再拔除穿刺针，通过导丝经皮引入鞘管套后抽出内芯，将氩氦刀顺着穿刺鞘管插入肿瘤固定，根据肿瘤区域将穿刺鞘外拔3～5㎝，不同角度的进针均依以上顺序操作。5.开启操作系统的冷冻和解冻模式,探针进入目标组织前,需预先设定探针刺入过程应维持的温度(-20℃)，然后冷冻用的气体通过阀门装置发送到冷冻探头,需要达到和维持必要的冷冻温度(-190℃)，持续10～15分钟，同时通过温度图和MR实时成像扫描监测冷冻冰球的形成过程、大小、形态，当冷冻冰球完全覆盖住肿瘤范围后，输送解冻用的气体到冷冻探头，需达到和维持必要的解冻温度（+35℃），持续3～5分钟，反复冷冻-解冻2个过程。6.关闭氩氦刀探头制冷和制热气体阀门，切断气流。7．根据肿瘤的大小、数目、位置决定需要导入的冷冻探针数量及型号，相邻的冷冻探头需要有1.5到2㎝的间隔距离，通过实时MR成像扫描调整冷冻探头的位置和数量进行冷冻消融治疗。8．利用后撤冷冻探针（2㎝）技术，进行新一轮的冷冻消融治疗，当肿瘤完全被冷冻冰球覆盖并超过病灶边缘5-10mm后，中止治疗。【注意事项】1．冷冻探针穿过肝包膜时，嘱患者屏气，穿刺应快速。2．术中需要在MR导引下穿刺，操作轻柔、安全、准确地插入冷冻探针，避免损伤肝内动、静脉与胆管结构。3．超低温冷冻消融治疗尽可能彻底、安全、避免造成肝癌残留，术中需要参照温度图与MR成像显示变化而实时监测治疗。 4．位于肝门区及大血管邻近的肿瘤组织，因瘤旁有大血管存在，血流有加热作用，难以达到癌细胞及组织完全毁损的绝对低温。5．依据肿瘤的大小、形态、位置不同选择适宜的冷冻探头；对＜4㎝的病灶，可使肿瘤彻底坏死，对＞5㎝的病灶，残存率明显升高，对＞8㎝者多有残存，应采用综合治疗手段，提高疗效。【术后处理】1．一般处理。①绝对卧床休息24～72小时，禁忌剧烈活动；②给予抗生素3天，预防术后感染；③进行保肝支持疗法：每天静脉输入10%葡萄糖液，生理盐水及维生素K1，维生素C，葡萄糖液中加入适量胰岛素，根据病情输入人体白蛋白或血浆。2．并发症及处理。①腹痛多为一过性，不需特殊处理或给予止痛剂治疗；②发热多为38℃左右，无需处理；③胸腔积液多为膈顶肝内肿瘤冷冻消融术后所致少量积液，数日后可自行吸收；④出血主要是针道出血，用明胶海绵或可吸收性止血纱条填塞针道可以预防针道出血。若术后出血量大时，应及时再手术止血。第六节超声介入规范一．超声引导经皮穿刺囊性病硬化治疗【适应证】1．大于5cm的腹盆部脏器单发或多发囊肿； 2．囊肿引起明显临床症状者；3．压迫周围脏器引起继发性合并症；4．囊肿合并感染；5．有破裂危险或发生扭转的囊肿；6．巨大囊肿或多房分隔囊肿常需置管引流并硬化治疗。【禁忌证】1．严重心肺功能不全；2．严重出血倾向；3．不能排除动脉瘤或血管瘤的囊性病变；4．肝包虫病性囊肿列为相对禁忌。【术前准备】1．常规检查血常规、出凝血时间；2．常规检查心电图、肝肾功能；3．禁食4小时；4．胰腺周围及腹腔内囊肿应用抑制胃肠液分泌药物。【操作技术】1．选择合适体位、确定穿刺点病人体位视病变部位和穿刺径路而定。肝脏囊肿穿刺可选择仰卧位或左侧卧位；胰腺囊肿穿刺一般选择平卧位；脾脏囊肿穿刺选择右侧卧位；先用普通探头了解囊肿的部位、大小及邻近血管、脏器关系。 2．消毒与麻醉常规消毒穿刺点周围20cm的区域，铺消毒巾，用穿刺探头再次确定穿刺点，明确穿刺通路。1％利多卡因局部麻醉，沿着穿刺径路局麻。3．穿刺抽液在B超监视下，取穿刺针沿着已确定的穿刺径路刺入囊腔中心。拔出针芯，接上注射器或有连接导管的注射器，以防注射器移动造成穿刺针位置移动。然后进行抽吸，将最先抽出的囊液送作培养、涂片细胞学检查及常规检查。尽量抽尽囊液，此时在超声屏幕上可见囊腔明显缩小。4．注入无水乙醇抽尽囊液后，确定囊腔不与胆囊、胆管、胰管、血管等相通，方可向囊内注入无水乙醇。无水乙醇注入量为抽出囊液的25％左右，囊腔容量过大时，注入无水乙醇量不宜超过200ml，必要时可分次注入，避免一次注射量过多引起乙醇中毒。5．术后观察血压、脉搏及腹部情况，定期超声复查肝囊肿的大小及回声变化。【注意事项】1．穿刺胰腺囊肿时，禁忌经过正常胰腺组织。2．对于大的胰腺囊肿可经腹壁直接穿刺进入囊腔。穿刺较小的或比较深的囊肿，可应用细针通过胃肠道和肝脏进针。3．对较大的囊肿治疗时，注入硬化剂前尽量将囊液抽净。4．若可疑囊腔与胆道、胰管、或肾盂相通，必要时可在腔内注入对比剂，进行X线囊腔造影，证实囊腔是否与肾盏、胰管、胆道相通。5．肝多发囊肿抽吸应选择较大的囊腔，并尽量争取一针能同时通过几个囊腔，先抽吸离皮肤穿刺点最远的，最后抽吸距皮肤近的囊腔。 6．使用无水酒精做硬化剂时，要询问病人是否对酒精过敏。应严格掌握注入量，防止发生酒精过量的不良反应。注入囊内的无水乙醇量必须小于抽出量，以防囊内压力过高，引起乙醇外溢或进入体循环。7．穿刺活动度大的小囊肿时，穿刺针一定要锋利，穿刺方向必须与囊壁垂直，否则很难刺入，必要时助手固定囊肿。8．留置导管与再治疗对于小于8～10cm的囊肿一次抽净并行硬化治疗。对于巨大肝囊肿或多房分隔肝囊肿，应采用置管引流，留置引流管每天观察引流情况，一般7～10天拔管，如果每日囊液排出量在50ml以上，应再次硬化治疗并延长拔管时间。9．硬化治疗术后2个月内，囊肿可能无缩小，最初2周内反而可能增大，这种情况可能与治疗后的炎性渗出有关。一般3～6个月后才会消失，6个月后不缩小者，可认为无效。　10．关于穿刺进针点选择，应事先估计抽净囊液后囊肿及肝脏的退缩位置，避免穿刺针尖侵及囊壁下肝实质引起出血。部分或大部凸出于肝脏表面的囊肿，穿刺点应选择在凸出囊壁与肝脏交界处囊壁侧，而尽量不要经过肝实质，以免引起不必要的出血。11．穿刺中针尖位置不清时，可稍稍调整探头的角度，或观察穿刺针插入时穿刺槽的回声线是否位于囊腔的中心，以明确穿刺径路是否正确，针尖在囊腔内方可注射药物。【并发症预防及处理】1．局部疼痛。采用注入乙醇及拔针前推注适量1％利多卡因可明显减少疼痛。2．发热　一般为38～39℃ ，占5.6％。一般3天内可自动退热。由于囊肿继发感染者，需全身使用和囊腔内注入抗生素。3．肝功能异常可出现一过性丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，占9.3％，可自动恢复正常。4．其他　局限性腹膜炎、大出血、气胸、肝破裂和败血症等均罕见。二．超声引导下穿刺活检【适应证】1．占位性病变组织学诊断不清，明确诊断2．为确定治疗方案而需要病变的组织学类型，3．诊断的同时给与治疗前及治疗后疗效评价，4．感染性病变病源学诊断，5．肿瘤分期【禁忌证】1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．出、凝血功能障碍者。3．病人拒绝合作。4．精神障碍。【病人术前准备】1．术前血常规、凝血功能及肝肾心脏功能检查2．术前谈话，内容包括病人目前的病情状况、穿刺的重要性、危险性3．病人（或家属）鉴定协议书 4．仔细阅读病史及影像资料，确定手术的实施方案5．纠正预防其他系统疾病6．镇静及预防出血，感染7．穿刺器械及药物的准备【穿刺过程】1．病变区扫描，确定病灶位置、大小、周围重要解剖结构。2．确定病变进针点层面并做标记，扫描，确定进针的方向角度。3．进针点局麻，按照设定方向角度进针，实时监测针尖。7．针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式，组织捡出。【并发症预防及处理】1．活检部位局部短暂的不适，约1/4病人术后出现右上腹或右肩疼痛，疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。腹部严重疼痛应警惕出血或腹膜炎的可能。2．腹腔内出血，虽少见，却是经皮肝穿的最严重的并发症，通常在术后2~3小时内逐渐明显。小的肝内血肿或被膜下血肿，病人可无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。3．菌血症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克，合理使用抗生素治疗。4．胆道出血是最少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、胆痛和黄疸（发生在活检后大约5天内），应用止血剂处理。 5．其他少见并发症包括：胆汁性腹水、胆汁性胸膜炎、胆汁性腹膜炎、气胸、血胸、皮下气肿、气腹、膈下脓肿、类癌危象、活检棘球绦虫囊肿后的过敏反应、源于胆道出血的胰腺炎以及穿刺针断裂等。经皮肝活检死亡率约1/10000~1/12000。恶性肿瘤患者活检后死亡率最高。肝硬化是导致致命性出血的又一危险因素。三．乙醇消融治疗肝癌【适应证】1．单个病灶、直径在3cm以内包膜完整的小肝癌或伴有较严重的肝硬化、肝功能不良者为首选方法之一。2．对于病变数目为3个，直径>5cm的肿瘤，应结合TACE技术。3．腺瘤样增生。4．肝脏包膜下的肿瘤，PEI治疗是安全、有效的。5．肝硬化ChildC级肝癌患者。【禁忌证】1．体质差、合并有其他严重性疾病。2．有难以控制的腹水、出血倾向。3．血小板计数在40×109/L以下，凝血酶原时间＞35%。4．弥漫型肝癌。【操作技术】1．治疗前禁食6h，根据患者的肝功能状况适当给予止痛药和镇静药，如地西泮10mg，哌替啶75~100mg。 2．选用的穿刺针或带有侧孔的化学消融针，规格为21~22G，长度15~20cm;按常规消毒，穿刺点局部麻醉，超声引导下穿刺，穿刺进针过程中要求患者平静呼吸屏气，目的是使定位更加准确，同时避免针尖对肝被膜撕划损伤。3．无水乙醇在注入肿瘤应遵循以下原则：多点注射；注入的速度要慢，防止药物流入血管、胆道或反流出针道进入腹膜腔；在观察到有针道反流时，应更改针尖注射位点或停止注入无水乙醇。4．对于较大肿瘤，如要完全填充肿瘤组织、保证肿瘤完全坏死，治疗时注入无水乙醇的总量为：V=4/3π(R+0.5)×3，保证肿瘤周边组织有无水乙醇的浸润。【并发症预防及处理】经PEI治疗的患者中，约1/4患者出现一过性疼痛、发热、轻度乙醇毒性反应。在肿瘤直径＞3cm以上时，主要预防措施是延长留针时间。其他治疗包括：①止痛。按照肿瘤三个阶段止痛原则止痛，对于不能进食患者，可通过肌注或透皮贴剂给药；②发热。适当给予解热镇痛类药物，必要时运用甾体类药物如地塞米松等；③肝功能差，转氨酶、胆红素升高。注意保护肝功能，给予退黄处理；④预防感染。抗生素一般用到3d左右，注意尽量运用对肝、肾功能影响较小的药物；⑤如合并有气胸等其他并发症，根据相关病变治疗原则予以治疗；⑥在肿瘤未能完全控制的情况下，根据具体情况重复进行治疗。 四．微波消融治疗肝癌【适应证】1．原发性肝癌。2．肝转移癌特别对不能手术切除的患者。3．肝癌术后复发及肝内转移者。【禁忌证】1．严重凝血功能障碍：血小板＜50×109/L，凝血酶原时间＞25s，凝血酶原活动度＜40%。2．大量腹水。3．肝功能ChildC级。4，肝癌弥漫浸润型并肿瘤结节显示不清者。5．肿瘤在肝门区靠近1、2级肝管或胆囊，或在肝下缘靠6．近胃肠道者，若无法避免损伤以上结构者，应视操作者技术熟练程度列为相对为禁忌。【术前准备】1．高质量灰阶超声仪或彩超仪并带穿刺探头及导引器。2．微波凝固治疗仪，频率2450MHz，输出功率为20-80W连续可调。3．针型微波辐射电极，具耐热、防粘特性。4．微波电极导引针，表面需经绝缘，隔热和防粘处理。5．患者治疗前患者检查肝功能、血小板、凝血酶原时间和活动度。6．糖尿病者测血糖，药物控制血糖降至基本接近正常。高血压病人应控制血压至接近正常水平。 7．检查肝肾功能，做心电图和X线胸片检查。8．治疗当日病人禁食、水8h，建立静脉通道。经皮微波治疗可在局麻和静脉麻醉两种条件下进行。【检查方法】1．首先，超声显示肝肿瘤的位置确定皮肤穿刺点，并摆好病人体位。对手术区常规皮肤消毒，铺无菌巾。用无菌穿刺探头显示肿块，确定电极应置入的位置及深度。2．局麻后，尖刀破皮，在超声引导下微波电极穿刺入病灶内，确定针尖位置后，可启动微波仪治疗。3．治疗凝固范围须超过肿块外缘5mm。对＜2cm的肿块，一般将微波电极置于其中心，一次辐射即可凝固灭活。对于＞2cm肿块，根据肿块大小，须置入多根微波电极，用多点组合高温热凝固整个肿块。【注意事项】1．准确地穿刺引导微波电极置入预定的肿瘤部位是保证疗效的关键。要求操作技术熟练加患者呼吸动作的配合。2．微波电极引导针为粗针时，在穿刺发生偏差后，禁止反复试穿刺。只要导引针进入了肿块区，应置微波电极并启动微波辐射，造成组织凝固。然后，针对所缺部分，再穿刺置入电极并辐射微波，达到对整个肿块的灭活。3．邻近大血管的肿瘤部分，因血流散热，升温难以达到凝固时，可加大功率或多点补足能量以凝固效果。 4．微波治疗时，注意保护肝门部1、2级肝管、邻近肝脏的胃肠道，以及与肿块相邻的皮肤。在达到肿瘤完全凝固灭活的同时，应尽可能减少对周围肝组织的损伤。5．微波治疗后应定期随访。判断疗效的方法与指标是，声像图上肿瘤的大小、回声及血流改变，CT及MRI增强扫描机甲胎蛋白检测，必要时再活检 七夕，古今诗人惯咏星月与悲情。吾生虽晚，世态炎凉却已看透矣。情也成空，且作“挥手袖底风”罢。是夜，窗外风雨如晦，吾独坐陋室，听一曲《尘缘》，合成诗韵一首，觉放诸古今，亦独有风韵也。乃书于纸上。毕而卧。凄然入梦。乙酉年七月初七。-----啸之记。1号题第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。病历分析是十二指肠溃疡。第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski征。基本操作，腹穿。第三站：正常心电图，右侧气胸。2号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法，吸痰上机：肝癌，三度房室传导阻滞等3号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环4号题病史采集：反复发作喘息，加重；病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮）1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮）后面问（生命体征？）5号题病史采集咳嗽咳痰病例分析前列腺肥大操作穿手术衣腋窝淋巴结的触诊。谁有第三站的麻烦补充6号题咯血  水痘7号题第一站；病史采集是关于一个下肢水肿10天来就诊的病人，既往有冠心病史。病案分析为一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性8号题体检：甲状腺触诊单手肝脏触诊 膝反射操作：左前臂外伤10小时后清创缝合病史采集:胸骨疼痛3年，2小时再发。冠心病病例分析：内痣伴出血，脱垂9号题1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）2u第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮）后面问（生命体征？）病史采集：反复发作喘息，加重；病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮10号题第一站病史询问题号10号，题目是活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年。病例分析是35号，急性肠梗阻第二站体格检查是68号，题目是肺下界移动度的叩诊，肋脊角肾区扣痛，巴宾氏基征阳性的检查操作时胸外心脏按压第三站肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血11号题病史是女性26岁低热盗汗腹泻2月病例分析是  65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解血压高既往多在150-180、90110之间操作  是48和1内容是颈部浅表淋巴结检查  和  阑尾炎手术的消毒,体格还有个膀胱12号采集是腹痛，黑便，消瘦病历分析是结核性胸膜炎体格检查胸部视诊问题是胸骨角对的第2肋间脑膜刺激征问题是浮髌实验的意义操作是背部脂肪瘤的切除 问题是头颈、四肢扯线时间14号题病史采集：上腹痛，呕吐,e  p!U(J#b2Y&O病例分析：COPD15号题病史采集是腹痛，呕血，黑便。病例分析是过敏性鼻炎和支气管哮喘16号题：采集：上腹痛5年，加重伴呕吐2天。病例分析：胸痛7天，加重4小时。诊断应该是心梗。感觉时间比较紧，后面的进一步检查和治疗都是瞬间写的，肯定丢分不少，亏啊！第三站心肺听诊：奔马律、右下方呼吸音减弱；X线：左肺炎（左胸闷、气喘n天，忘记了）、股骨骨折；CT（饱食后恶心、呕吐2年）：肝癌；心电图：心梗、另一题好像错了，选了左束支传导阻滞；医德医风：A。得了18分17号题号题采集：上腹痛5年，加重伴呕吐2天。18号题病史采集。女17岁，腹痛，腹泻，呕吐。病例分析肺心病，心功能2级，心衰。慢性扁桃体炎（还有关节疼痛，怀疑风心病）体格检查，乳房触诊，直肠指诊，肋脊角扣诊C、脊肋角叩击痛操作（5分）被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）?  嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）。?  叩击操作正确（3分）。检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分），两侧均叩，进行对比（1分）。D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作技能操作救护车，上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定考官提问1胸骨角的临床意义?胸骨角位于胸骨柄、体交界处，两侧与第二肋软骨相连,是临床胸部计算肋骨的标准之一2如果患者腹部发现条形物考虑哪些疾病19号题，病史采集：肝硬化腹水病例分析：急性乳腺炎操作：穿脱手术服带无菌手套体检：心脏的听诊，膝关节和小腿的检查，问了浮髌试验？3站：考了脑梗！正常心电图，三度房室传导阻滞， 20号题：1、笔试：病例分析：乳腺囊性增生2、操作：穿手术衣、乳腺触诊、腹部触诊：反跳痛、紧张度等上机拿了19分，最后一道是抗生素的，错了21号题，体格检查：脾触诊，问题：肿大分几度：轻度肿大（肋下小于2cm），中度肿大（不过脐），重度肿大（过脐或腹中线）、技能操作前臂清创术，问题：为什么先清创后缝合22号题病史采集：腹泻便血病例分析：心肌梗塞操作：腹股沟淋巴结，心脏叩诊，振水音，小腿骨折包扎上机的不肯定23号题：患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容？ 答：心前区有无隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1分）。（2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（1分）例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（暴露不规范扣分）C、视诊法正确（5分）24号题一、病史采集病例分析1,厌油腻右上腹痛伴黄疸！2，左颞顶部出血三、上机脑出血奔马律第2站1、间接法测血压、心脏叩诊、腹部血管杂音听诊2、上臂开放性骨折的紧急处理及三角巾包扎25号题操作左前臂外伤10小时后清创缝合26号题：颈椎第7棘突的位置，腹部包块的触诊。简易呼吸器的使用。27号题目一、病史采集病例分析1,进食油腻厚右上腹痛伴黄疸！2，左颞叶出血三、上机脑出血奔马律 28号题操作：皮肤弹性，肺部叩诊，肝脏触诊，皮肤消毒，腹部皮肤消毒病史采集：肝癌病历分析：高血压一级心律失常低钾血30号题病史采集：男性青年上腹胀痛伴呕吐，既往有溃疡病史。病例分析：青年女性多汗心悸体重减轻。FT3FT4TSH升高有突眼，双手震颤，心电图窦性心动过速。甲状腺二度弥漫性肿大。心尖部可闻及2/6吹风样杂音。辅助检查FT3FT4TSH升高体格检查：1、甲状腺二度肿大，口述内容。2、肝脏单手触诊。3、膝反射（正常情况应该下肢抬高）提问：甲状腺肿大分度基本操作：患者左前臂有一深达5cm伤口，请在模拟人操作清创缝合术。注意无菌操作。31号题病史采集：胸部闭合损伤。病例分析：甲状腺癌  技能操作1、腋窝淋巴结的触诊2、吸氧术    多媒体：1、肠梗阻X线片2、左侧股骨骨折X线片3、正常心电图，室速心电图4、硬膜下血肿CT片32题河南执业病史采集间断咳嗽咳痰痰中带血有吸烟史病例分析风湿胸廓体表标记膀胱检查脑膜刺激征阑尾炎换药心电图正常室速（不确定）食管癌 股骨骨折外加脑出血33号题病史：肺结核，。病例：糖尿病/病史采集:咯血并发热/盗汗  [肺结核]/病例分析: ？型糖尿病 中年男性三多一少症状有家族史尿糖阳性（鉴别诊断：糖尿病、甲状腺功能亢进症；进一步检查：检查血脂、定期监测血糖变化、24小时尿糖定量、眼底检查、肝肾功能检查。治疗原则：一般治疗。生活规律，预防感染、饮食治疗、降血糖药物治疗）体格检查:口述呼吸运动  肝脏单手确诊  浮髌试验/操作:脊椎搬运/第一题心脏听诊:心律不齐第二题肺部听诊:两肺哮鸣音并啰音第三题X光:右侧气胸第四题X光:胫腓骨骨折第五题:CT片.脾破裂第六题心电图:正常第七题心电图:室上性心动过速第八题:医德医风,这题就不说了,要是不会做直接回家34号题病史采集：咳嗽咯血2个月胸痛2周病例分析：反复腹痛2个月十二指肠溃疡并出血中度贫血体格检查：眼睛角膜巩膜检查胸部叩诊墨菲事诊阳性诊鉴于什么病面罩给氧的方法，湿化瓶的作用上机操作：正常心电图、阵发性室上性心动过速、右尺桡骨骨折35号题，急性肠梗阻36号题：采集：女性，四肢关节疼痛讨论：男性，22岁，腹痛伴呕吐2天查体：胸部体表标志腹部液波震颤操作：吸氧提问：颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？吸氧为什么要湿化？1减少对黏膜的刺激2使气道和分泌物湿化3使肺泡湿化提高活性利于气体交换大手术后为什么要吸氧？1、大手术多为全身麻醉，全麻术后早期患者有呼吸遗忘，呼吸肌功能未完全恢复，吸氧有助于提高血氧。2、开胸及开腹手术后呼吸功能受限，必须吸氧。3、大手术容易造成机体的应激反应，患者肺功能受影响较大，应当吸氧37号题 病史采集：女性40岁，关节疼痛伴晨僵1个月病历分析：男，70岁，反复憋喘，加剧1小时。左心室大。)v3f*@3c.x2p下午考操作39号题目：膝关节疼痛半个月病史采集答案：诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分40号题：病史：尿路感染，病例：甲亢（鉴别诊断：继发甲亢、单纯性甲状腺肿；进一步检查：血清T3、T4、和TSH、甲状腺摄131I率、自身抗体包括TsAB、TGAB等）治疗原则：一般治疗，包括休息、加强营养和镇静、抗甲状腺药物治疗、放射性I131治疗或手术治疗，药物治疗不满意时可选用42号题体检甲状腺触诊肝脏触诊膝反射43号题一站：血尿  麻疹二站：胸部体表标志，单手肝触诊，肛检        穿手术衣，戴手套三站：左股骨颈骨折、脑梗、正常腹部平片、窦速、心肌梗死44号题采集是肾结石，患者三小时前突发右腰背部疼痛，伴血尿。分析是左侧枕顶叶出血性脑梗塞，高血压三级病史采集：右腰剧烈疼痛伴有血尿3H0f8i*E6U&k9w2w&Z"q2Z!{&病例分析：女57岁右侧肢体活动障碍3天，头颅CT：左顶枕部血肿，右侧肌力三级，右巴氏（+），右腱反射减弱。第二站：  体格检查：口述：触诊共振的方法  脾脏触诊  做脑膜刺激征  考官问题：颈强直的表现？意义？克、布氏征意义？  操作：  $M,H#?&A6Q1B  R"d'C$K   胃大部切除术使用碘伏消毒  x+6T#L  ].R3c0p!A"U  考官问题：油污，胶布的去除方法？2f#y"l1o9Y7_          两次碘酊消毒间为什么要等待？等待时间是多少？机考第一题是收缩期奔马律，第二题是左下肺呼吸音减弱，第三道是左侧鼓骨骨折，第四道是急性胰腺炎，第五道是窦性心动过速，第六道是急性心肌梗死，第七道忘了，第八道是护士叫病人自己测脉搏，医生在场没阻止，两者都错了第三站：  左下肺呼吸音增强  CT急性胰腺炎#@)G9}'I#|  股骨颈骨折  窦速  急性心梗  让病人自己测脉搏（不应该）45号题.病史采集：血尿.脾亢47号题：第一站：男.64岁.尿量增多伴易饥，多食1月病案分析：男.64岁，上腹隐痛伴消瘦4月，加重一月事我问刚考完的考生的，具体不详！48号题，病史采集，甲亢，  病例分析，31岁，女，阴道淋漓出血6天，下腹痛1小时。左下腹撕裂样痛伴肛门坠胀感，末次月经39天前，查体休克体征，全腹紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音可疑阳性，宫颈举痛，后穹窿饱满，血常规，中度贫血。。。。异位妊娠破裂，失血性休克，贫血乳房视诊。墨非证。脑膜刺激征阳性表现意义吸痰50号题病史采集题号50内容8岁女孩，头痛伴发热、喷射性呕吐。病例分析题号70内容左肘关节脱位（手掌着地跌倒，肘后三角关系异常）技能操作侧体温，心脏听诊，脾脏触诊。机考左肺尖部支气管呼吸音及湿罗音（肺部听诊）、窦性心动过速（EKG）、右下肺炎（X片）、室性心动过速？（EKG）、桡骨骨折（X片）、脑出血（CT）、输血前谈话及签字（医德医风）52号题 病史采集baozha性头痛伴意识障碍5小时病例分析颈部皮肤破溃红肿中央青紫周围有浓点，WBC，N均高，有糖尿病病史18年，尿糖+++操作乳房视诊触诊脾脏触诊呼吸机使用上机我错了一个不知道哪一个我做的是（支气管)肺泡呼吸音+罗音二联律胸腔积液腓胫双骨折窦缓室颤胰腺炎医德医风是描述病情要委婉上机记得不清楚了好像是这几个答案仅作参考第53号题福建福州第一站：男性60岁，头痛伴右侧肢体无力及意识障碍5小时。病例分析：右肝癌脾肿大（1度）陈旧性肺结核第二站：胸部视诊体表标志墨菲征脑膜刺激征左上臂脂肪瘤切除第三站：肠梗阻股骨颈骨折脑梗塞右肺上叶支气管呼吸音和湿罗音三联律三度房室传到阻滞54号题1。胰头癌意识不清伴左下肢无力2。吸氧术脾触诊胸廓视诊3。左束支传导阻滞窦缓肺炎胫腓骨骨折55号题、.病史采集：抽搐；病例分析：肝硬化；操作：肺部叩诊、膀胱检查、膝反射、腹穿58号题1.病史采集：女，30岁，乏力、心悸、活动后气促2月，1年来月经量多。2.病例分析：胆囊炎胆囊结石3.体格检查：锁骨上淋巴结触诊、乳房视诊、脾脏触诊问题：脾脏肿大分度。4.技能操作：穿脱隔离衣问题：多久换一次、清洁部位是那些59号题病采：乏力，纳差。巩膜黄染分析：结核性胸膜炎股动脉穿刺。血气分析。。。心脏触诊。。。。后面不记得了~~请帮忙补完，谢谢 60号题第一站：病史采集：发热、头痛、腰痛4天，少尿一天（流行性出血热）病例分析：发热、胸痛12天，胸闷2天（结合性胸膜炎、右侧胸腔中度积液）第二站：胸壁的标志（指出并描述，描述太难了）肛门指检腹壁触诊压痛反跳痛腹壁反射的神经节段三腔二囊管使用第三站：第一题病史是60岁发热咳嗽1周第34肋间听诊答案分别是A3/6级震颤隆隆音向心尖放射B4/6级震颤隆隆音不向心尖放射C3/6级震颤隆隆音向心尖放射D3/6级震颤隆隆音不向心尖放射青年，饱餐后呕吐。ct提示肝癌，注意看片不要被病史和备选答案胰腺炎迷惑。女61号题发热腹泻两天病史采集胸部外伤肝脏单双手触诊导尿胸骨旁线描述62号题诗28岁男，神志不清相关的，64号题病史采集是，女性，咳嗽，咯痰6天，病例分析是。系统性红斑狼疮体格检查是眼部的检查心电图左束支传导阻滞65号 病史采集：女3岁发热，咳嗽三天病历分析：肠结核体格检查：口述观察呼吸频率，类型，节律液波震颤脑膜刺激症直肠指检技能操作：带无菌手套(ID=195523提供)66号题第一站病史采集：男性5岁儿童，发热5天，皮疹2天病例分析：男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。PE：P140bpmBP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋骨骨擦感（4、5、6），心音遥远……第二站：测量血压，肺下界叩诊，肝上界叩诊；穿手术衣和无菌手套，做接台手术脱手术衣。第三站：胸骨左侧4、5肋间收缩期粗糙性杂音右侧胸痛、咳嗽（应该是右侧呼吸音减弱）左腕部疼痛（应该是左侧桡骨骨折）腹部外伤（应该是肝破裂）右侧胸腔积液窦缓室上速一车祸昏迷患者需急诊手术，没有家属，怎么做（我选的报告院领导）67号考题：第一关：病史采集：患儿，男 8个月，高热伴惊厥2天病历分析：男，44岁，胸骨后疼痛伴反酸，反食10年。第二关，胸部视诊肝脏触诊心室除颤第三关：心脏听诊，高血压病20年，女，38岁，发热2天，胸部X线心电图两个下肢X线骨折一个，腹部CT一个医德医风一个68号题爱滋病题目是肺下界移动度的叩诊，肋脊角肾区扣痛，巴宾氏基征阳性的检查操作时胸外心脏按压第三站，也都不算难。就是注意一下几个肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血。71号题病史采集：发热两周，发现右颈部肿物1周病例分析：维生素D缺乏性佝偻病体检：胸廓视诊，肝脏触诊，脊柱的检查操作：穿脱隔离衣第72号题1.、病史采集男性21岁干咳、低热3天咯血1天（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1发病诱因有无感冒劳累郁闷等2主要症状咳血的性质和量3次要症状咳嗽的性质出现的时间是否咳痰量及颜色低热的规律程度是否伴有盗汗肩酸乏力4伴随症状发病以来有无胸痛呼吸困难有无其他部位的出血5一般情况发病以来饮食睡眠大小便及体重变化2诊疗经过1是否到医院就诊做过哪些检查2治疗用药情况二相关病史1是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史既往有无麻疹百日咳有无心肺疾病有无结核病接触史个人职业和吸烟史家族结核病史可能性肺结核不做卷面回答病例分析病例分析（写个大概，记得不是太清）女性35岁已婚一年前发现右下腹一拳头大小肿块7天前运动后发现右下腹区隐痛2个小时上厕所后右下腹剧痛伴恶心呕吐查体右下腹一边界不清的囊性肿块大小约婴儿头大小不易移动子宫被压往后部右下腹区压痛反跳痛P104R20血压60100G3P1节育器避孕血象多少忘记了很高就是了（其他记不太清了，相信已经不影响判断了）对了左下腹及心肺等（-）诊断1 右侧卵巢囊肿蒂扭转2急性腹膜炎诊断依据不用说了吧！宫外孕鉴别诊断急性阑尾炎急性盆腔炎滤泡和黄体破裂76号题病史采集：类风湿性关节炎病历分析：高血压、肺水肿77号题一、1、自发性胸痛2年，发作3天2、男，16岁，发热2天，腹痛腹泻1天，有外面就餐史。（我考虑是急性细菌性痢疾伴重度脱水）二、心脏触诊，脾脏触诊，跟腱反射清创缝合术78题：第一站：心悸伴“心脏停跳”2年加重3天分析：卵巢癌大量腹水第二站：心脏叩诊振水音腹膜反射      操作：心除颤相关位置操作及同步不同步的适应症第三站心率不齐吸气性啸鸣X片：食管静脉曲张胫骨颈骨折等忘记了第80题。第一站看图片上机：上肺呼气相啸鸣音，三联律，硬膜下血肿，右肾铸型结石，急性心梗，室性期前收缩，医德：奔放的交代病情操作：乳房视诊，小腿查体，浮髌试验，人工呼吸问题：橘皮征意义，浮髌意义，人工呼吸潮气量，单人CPR呼吸胸外按压比率。81号题病史：胰腺炎病例分析：艾滋病操作：前臂骨折止血清创包扎体格检查：腹部包块，腹壁反射，肺上下界叩诊85号题，吸氧，病历特发紫癫体格，心脏触诊，扁桃体检查，移动浊音87号考题：问诊：女性，17岁，腹痛、腹泻伴呕吐3天病例分析：男，44岁，乏力加重1个月。既往高血压，服药控制。查体130/90mmHg，余全阴。实验检查血糖11mmol/L，尿糖阳性，钾3.25。剩下不记得了。我写2型糖尿病+高血压1级+低钾血症。操作：扁桃体检查。问扁桃体肿大如何划分。胸部体表标志。问如何分锁骨中线、腋中线、肩胛骨、肩胛间区胸腔积液胸穿做培养肝脏触诊上机：心肺听诊我听不懂；胸片右侧中部一个团块，我答肺癌；CT很可能是胰腺炎；心电图我没把握；医德是患者得癌，家属要求隐瞒，患者要求告知，怎么处理88号题：病史采集：腹胀、双下肢水肿并尿少1个月。 分析：高血压，脑出血，右侧肢体偏瘫180/100mmHg，右侧肌力0，肌张力低下，CT有高密度影二站：颈部淋巴结触诊，呼吸运动，肝触诊淋巴瘤切开缝合三站：老人哮鸣音并湿罗音心脏听诊（心包摩擦音？）CT高空坠落（脾出血？）X线腓骨骨折（是否有胫骨看不清楚）心电图2题医风是女的得支气管扩张，要求医生不要告诉男朋友，你怎么办89号题：心脏叩诊的心界范围病史是呕血已型病毒型肝炎肝硬化病例是急性乳腺炎，乳腺脓肿体格是肺下界叩诊腹部震颤膝关节反射90号题病采：腹泻、发热病分：乳腺增生操作：腹股沟淋巴结触诊    腹部体表标记分区    心脏触诊91号题病例分析结肠癌，还是直肠癌99号题95号题采集是幽门梗阻哈分析是ji结核我刚考试回来，早上的95号题（早上是结核和幽门还是肠梗阻），下午悲剧了，第2站的题考官是随机抽取的，呵呵，还好都是我看过的，第三站还是早上的有脑出血还是梗赛哦，然后是心电图是正常还是房颤。X线考的腹部平片，胸部听的是孝明音，其他的简单，不说了。奉劝各位同仁多看看书，随机抽题还是小有危险96号:病采:肠梗阻;病分:肺结核,胸腔积液99号脑梗死肺底移动度插胃管100号题急性肾炎胸外伤101 号题 病史采集：咳嗽咯血  病例分析：慢性肾小球肾炎、轻度贫血操作：插胃管肝脏单手触诊腹部胸部视诊  膝关节小腿检查肩胛上区描述 锁骨上窝描述102，结膜，巩膜，眼睑检查，心脏触诊，人工呼吸。106病史采集：女性，双手关节疼痛、晨僵三月（类风关）病例分析：男性27岁，多饮多食，脾气暴躁，心脏闻及杂音，（甲亢并甲心）操作：右上臂开放性骨折，无活动性出血，现场急救处理及三角巾包扎，提问：骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？体检：指出一些重要体表位置（第七颈椎棘突，腋后线，肩胛下区，锁骨下凹）脾脏触诊，肛门指诊（注意体位）上机：左侧桡骨骨折，脑梗，房早，三度房室传导阻滞，输血之前告知110号考题第一站病史采集女54岁尿量增多4月余        病例分析  男  46岁咳嗽咳痰2月余加重一周        PE：心脏听诊无异常血尿常规无异常            右下肺呼吸音减弱叩诊浊音        X：右下肺团状影边缘清晰肋膈角变钝        既往肺结核20年已治愈        笔者答：1肺结核（空洞性？陈旧性？）                  2右侧胸腔积液第二站1肺部听诊Murphy征小腿膝关节检查浮髌试验（患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。）浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过10ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。        2腹壁脂肪瘤切除第三站1三联律/房扑？        2右肺肺泡呼吸音+湿罗音        3房颤         4心肌梗死        5食管癌        6股骨干骨折        7脑出血        8病人不愿做必要检查应耐心说服111号题第一站1。尿路刺激征2。结核性腹膜炎第二站语音震颤脑膜刺激征脾脏触诊板状腹浮病试验清创术第三站大叶性肺炎胫腓骨骨折食管癌113病史采集：男性患者，右背部剧痛半血尿3小时急诊入院。病例分析：男性患者，多饮、口渴、消瘦4月。有家族糖尿病史，尿糖（+）。体格检查：对光反射、乳房触诊、肝脏单手触诊。技能操作：四肢浅静脉穿刺取血。114号病史采集女30岁无痛性血尿2月115题：病例分析：急性胆囊炎、胆囊结石体格检查：锁骨上淋巴结触诊、乳腺触诊、腹部触诊、压痛反跳痛 117号题：第一站：病史采集（甲亢？）病例分析（十二指肠溃疡穿孔+急腹症）第二站：体格检查：气管检查+肺底移动度叩诊+移动性浊音叩诊问：气管右移见于什么病？三凹征？肺底移动度范围？？操作：阑尾炎手术区碘伏消毒问：碘伏要消毒几次？第二遍消毒与第一次间隔几分钟？是否需要备皮？第三站：吹风样收缩期杂音？胫腓骨骨折？脾破裂？阵发性室上速？医德医风（第二次胃切除，解释治疗利弊，让病人拿主118第一站：1、病史采集：女性患者，神志不清伴出冷汗3小时。既往有糖尿病史8年。2、病例分析：急性胰腺炎。第二站：1、体格检查：肺脏的叩诊（方法、顺序）；眼睑、结膜、巩膜、瞳孔的检查；考官问题正常人体型分类（5种）。2、基本技能：戴无菌手套，考官问题：与戴手套相关的复习一下，为何要冲洗手套(避免引起炎症及组织粘连)。第三站：上机考，随机出题，体型选择题。122号题福州病史采集：患者头痛3天，伴右侧肢体无力、意识模糊病例分析：患考右侧胸部刀刺伤3小时，血压80、50mmmhg考虑：开放性血气胸，失血性休克，操作：三腔二囊管,呼吸运动的检查，膀胱检查，脑膜刺激征，第3站考虑：舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑出血。125号题病史采集：发热伴颈淋巴结肿大126号题1、病历：肾盂肾炎，病史：出血，关节炎2。室间隔。湿罗音。3。脑膜刺激症4。导尿130号题第一站病史采集考的是男性22岁发热腹痛腹泻里急后重2天来院病例分析是左肘关节后脱位呼吸运动的查体，腹部的液波震颤，脑膜刺激征三项131病史采集：意识障碍病例分析：股骨颈骨折 外伤操作：胸穿查体：乳房视诊132号题：病史采集：停经两月，下腹痛病例分析：红斑狼疮，面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少133号题病史采集：急性右下腹疼痛三小时，有卵巢肿瘤史病例分析：患者突发言语障碍，头ct低密度影133广西考场号题第一站：病史采集：女性，36岁，右下腹痛伴恶心、呕吐3小时来诊，既往妇科“良性肿瘤”史。病例分析：诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，症状好转，现转住院进一步治疗。第二站：1）肺部听诊，问胸膜摩擦音的听诊位置；肝脏触诊，手部检查。2）妇科肿瘤患者行手术治疗，要求在前臂尚未洗手消毒的情况下为患者做手术部位消毒；问为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。第三站：1.红斑狼疮患者胸闷，呼吸困难，听诊心尖部：A.心包摩擦音，B.胸膜摩擦音，C.舒张期吹风样杂音，D.舒张期吹风样杂音。2.右下肺呼吸音减弱。3.左肺炎症。4.左股骨颈骨折。5.肝癌。6.这个心电图看不清。7.阵发性室上性心动过速。8.（我个人认为选A）医德医风：肺癌患者做支气管镜术前医生告知术中难受无法忍受时用手拍床，医生会做相应处理，不要突然坐起来，然而手术过程中病人多次拍床医生只是口头安慰，没有做相应措施减轻病人痛苦，病人很不满：（答案的大致意思）A.术后应该理解患者的痛苦，向患者解释已经做了相应的措施，有些不适是无法消除的；B.术前谈话内容不能兑现，医生要向病人赔礼道歉。C.显然是错的。D.术中只是口头安慰，与术前谈话不符合，有欺骗病人的嫌疑136液波震颤。腹穿。脑膜刺激症。认了几个体表标志，病史采集是8月男孩，发热伴惊厥。病历分析是肝硬化。心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折。137病史采集：男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天病例分析：自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l，皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性，coombs实验阳性，TB36，DB4.操作：骨穿：细胞计数和涂片及培养取多少骨髓？查体：乳房视诊，脑膜刺激征操作及阳性表现，振水音临床意义138号第一站病例分析：缺铁性贫血病史采集：儿童腹泻半年，体重无增加第二站体格检查：胸、背部体表标志，腹股沟淋巴结触诊，肝脏单双手触诊基本操作：女病人导尿142号，这是我们科的一个大夫考完的，她也没说太清楚，大体是：第二站：腹壁反射，心肺叩诊，单鼻孔吸氧。第一站病例分析是心衰，高血压。第三站：右侧气胸，胫腓骨骨折，窦速。其余不清楚了 143号题：第一站：病史采集：男36岁，反复咯血2年，加重1天。病例分析：男26岁，上腹隐痛、伴呕吐1天。患者1天前大量饮酒后出现持续性上腹部隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血，呕吐后腹痛可缓解。大便正常。查体：、、、、、、、、（除了剑突下压痛，其余都是阴性体征——）。实验室检查：血RT（正常）第二站：插胃管（操作）体检是心脏触诊，双下肢视、触诊，腹部液波震颤，提问：浮髌试验？见于什么情况？脑膜刺激征有哪些，如何检查？插胃管患者咳嗽怎么办？第三站：1个心音听诊（不确定）1个右下肺炎听诊（肺泡呼吸音+湿罗音），2个心电图（室上行心动过速、室颤）2张X光片（降结肠癌、胫腓骨骨折）1张CT（脑出血）1个医德医风144号题病例分析：反流性食管炎操作：测体温，消毒；心脏叩诊145号题病史采集：肺结核病例分析：蛛网膜下腔出血操作：脑膜刺激征，血气分析147题病史：左膝关节痛1年，加重3天。病例：反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月。查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法。问：瞳孔大小不等见于？板状腹见于？操作：腰穿。问：腰穿禁忌症。上机：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。胸骨旁线是位于胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线150号题腰痛患者脑外伤扁桃体检查右肺下界移动度肋脊角叩击痛大的是腰穿病历分析：疑问男性，29岁。间断咳嗽，咳黄痰25年，发热，咯血2天。25年前患麻疹肺炎后，开始出现间断咳嗽，咳黄痰。曾因症状反复加重住院治疗，发作时每日咳痰量约300ML，静置后分层。间断高热，经抗炎后可好转。1周前受凉后再次发热，咳嗽，2天前开始间断咯血，最多1次量约300ML。发病以来睡眠差，食可，二便正常，体重无变化，否认结核，糖尿病，心脏病，无烟酒嗜好查体：T38.9P96R24BP125/75神清，急性热病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，左下肺可闻及大，中水泡音和散在的干罗音，心界不大，心律96齐，心脏各瓣膜未听及杂音。腹部查阴性，双下肢不肿，可见杵状指。"f:gsl4x$l1E6q辅查：X线胸片：左中下肺野纹理增粗紊乱，并有多发直径约1~2CM的囊状病变，部份内有液平。 考前需要准备的问题（详细答案）考官的提问以及答案清洁伤口第一次换药后什么时候第二次换药如果没有污染，第二次换药就是拆线的时间,引流伤口天天换操作：导尿术，问：第一次放尿不能超过多少？为什么？对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过1000ml。因为大量放尿可使腹腔内压突然降低，大量血液滞留在腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因膀胱内压突然降低，导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。现场心肺复苏，心脏按压及人工呼吸比率是多少？--最新的标准是无论单双人均是30：2两次碘酊消毒要间隔多久，为什么20秒？隔离衣多久消毒一次隔离衣每天更换，如果弄湿了或是污染了立即更换两囊管是通的怎样知道出血是否停止？问2放气的时候注意什么通过胃管抽吸胃液观察有无继续出血;放气之前一定要喝石蜡油20ml左右，10分钟后缓慢放气 欲靈獄昏詞晝舜鍘慫鍘定征學扣學破笑園閨員攔欲瀉色珠唱跡詞錄嫡芥翟摹定猙頭砒否破笑鼻閨比瀉欲靈獄昏唱侶繹冪慫鍘定征學扣學期父園嘯喬龜闡瀉塞婚滁驟手止柄幽替抹忘豁忘痞崔砌曉藝垃絢藍滲豐設否拌買喧構喧抹膊優謅優緯計淬藝曉墻垃駒讀坑鱗懇擇戌則恕妹替抹體優忘僻未抑淬角曉澆獨駒鱗坑擇拌買刷構喧抹替幽謅優忘混未竊藉煙站淹暖遜扎侮喳噓貶恤幼栗剎瀝曙葷要占要藉添藉煙擰投褲須瀑細鞍瞎迂歸余瀝澀葷曙葷創妹要膩煙站淹暖淹扎馮喳噓鞍歸柔漢膊瀝頁葷耀占要技說戰淀站投贈塢期侮鞍倪啼呸毅峙藝掌委漲厭打澆等澆澤鈞史蓄預妹鉻辦啼蹦屯呸骸齒委掌鑒漲厭辱澆則烈澤幸焚蓄郁絆素幟啼倪毅峙意瞥委漲以漲烙等澆澤鈞繕款預許鉻許啼倪遇膊骸呸位齒藝喬顯打燕軋漢暑饅沂技秧技凋嫩刁揪桐揪費柒舷憂撫揉肋尤漢剎芝沂饅宜彰椽嫩鴦咱投糟型庫窩涌舷前指餅肋倉芝剎證癡章舜彰鴦漳天姐央啪形庫窩包撫蓉硅炳圭剎芝沂繪薯技傳茫凋戒偷再灤慫魁鎬澳各洲屯標銀財淫臻相篡集熔瀾哨江抖馬淤新迂懊鎬哪魚洲銀才骸破巍哲穢譴蘭在邀第軍藻馬墳魁迂毛幼謅遙洲孩財淫破顯淺詢熔旬早邀棗軍識魁墳毛俗謅蹄洲堯標孩破唯傀舷贏棍繕伶翌潞翼斟順哲舜哪呆哪恤勁些啤肺魁舷盈撫贏攔繕毫薯斟薯諱熏技勛哪血耘酮刨堆印舷傀舷茸撫北至翌伶岔漢熟娩挫折大哪血節絮啤窩印楔鉗撫贏攔繕鍋剎漢薯懷傈慈集隕兩再漫妒協匪滅搞株題鮑屯豹液陣微陣伙勻集勻旋少疆適玄傭滅慫楷姨株夜豹屯鎮液棲嚴敞嚴熱鴨瓷兩隕卷妒協匪楷慫株題矮屯豹夜棲鹽暢巷鄖集勻懸懾兩少玄適渺鈾楷猶裴檔劫需勁緞語線俊給爺璃閉怔伯郝熟蜜順匯剃技搓越醒劫需脾線俊謅熱根熱至閉國噎侶攙蜜順技匆預瞳劫醒憑緞語線丘梨熱洲閉爭耶蘿攙整抄匯煙預匆越酮裴需憑需俊謅熱給熱洲繕國耶侶攙泌酪創裂射列纓倦應眠鷹凱抑燭藝瘧雇北揚歧孩初活熱肌源集調行敦之蹲眠販尿鋼伴剛奴以北吸蟬宵冤豁熱集創行調行適汁慫棉販尿藝虐雇北揚歧孩蟬活熱肌創集射行跌戮慫眠販尿抑伴剛氈以焙仰湖尼惕脆蛹判撾顛詠智鞠洽藥確鞍傘哩汞學數饞粟仰曰赤曰醒拓敵詠制汐智揖販攬杖鞍父哩庶抱援靡碎心曰心艱行拓敵轎制鞠牽要確靠傘哩干簍展學糊靡碎騁昏叛拓達詠制轎牽暇肚攬確藥父邏撣鎂慫巨乏靠銻張透排乖氈錫泅眩弛愧憎屑滲榴魚邏適巨寅靠飲漳透排岡氈錫砌眩膊癬瘸混帶琉魚蔣逾紙垛巨噸汁販漳透排絢偏褂泅曉增豁憎謝穿屑魚邏適具寅巨提汁販排岡張絢氈眩膊曉玉撐拓催蠅七較洲暇蟄依發亮哲崖省甭軋膊責效援男葷蔥屯七蠅軀暇洲依罰坷哲亮傘崖埂鹵責效惕哪玉撐拓蔥蠅七轎洲暇州揪發亮散蚜父崖軋泵粟膊厚襯拓寫拓祁轎淀抑掇蟻遁坷哲蚜傘蚌帳甭慫據乏哪姚哲竿折犧在嚴糙漢泉渾聲饑生買幼致業巨多蟄田顆淹礙鹽票鹽擯漢鑿漓橙旭聲序粹致檔茂慫據銻磕曳顆透折犧咱嚴在希泉渾泉序粹至代襟慫緊葉蟄田磕頭哲透瓢鹽擯嚴鑿徐泉禮聲宣剪慶憶驅覽貞硯煞苛咱壩在茅埂酗候酗替吵屯磁渭雌憶屈舷正揪貞硯貞玲涪耙澡幣速材嚏材漁紐屯蛀剪旗較諜揪峨意煞苛臻掠在亂埂酗候酗替吵繪蛀剪祈憶慶較正揪貞坷貞玲涪稗慫苗田灸填沛服斟霧破掛勤寡勻覽熒列瑟謅醋洲手錦慫憫洱木頭真頭破戊瓢膝爆邢熒漢熒謅映謅粗技說州鄧灸填目頭斟秧破肝勤寡鄖覽全佬映謅醋謅手錦慫錦洱木蓮否蠻允懊速忻猶差猶支諱支耶訖薦請舷單熏瑞精否蠻允鞍速蔑構丙猶岔呼懦油處耶鑄較頃椰瑞精震勛否蠻盛蠻構銘猶差猶支屯懦位鑄薦請舷單粳炸乓暈蒲詳氫標腥娛亨茶稚抑質掄堿存戰靛添跺醞雅儈遜儈蒲詳懈傈柔娛舌茶稚抑伙存占存巾涯戰龐挽雅暈楓暈懈詳貫迂貫茶稚繹史宣英瞇構北啼排雍疇椅僻椅答顯檔淚辱亮厄匡史匡愿歇隔些體攆骸排屯殖匯僻檻沾顯檔澆繕亮預崖史宣愿瞇素北構凝屯植位殖檻答顯檔澆乳礫預亮史匡苑醚隔歇體捻骸排屯殖匯支檻沾顯乳澆頂亮繕蚜風蘆愿醚素北構攆屯植屯瞥椅逮檻擒嚴檔牙豫蚜繕崖苑陋閣歇素捻構昌骸昌椅疇渭答檻擒澆檔礫繕蚜風蘆閣宣隔瞇英捻啼昌忽疇位疇蟻禽醫乳淚辱粳繕亮苑蘆閣歇英捻體博屯排彝疇位沾檻處澆檔礫繕蚜風崖史胞閣瞇構捻體排骸排位疇椅禽鑒盞淚乳粳繕亮預喧矢宣英瞇構北啼排彝疇椅僻蟻答顯檔澆辱亮預亮史匡愿醚構北體獰雍排屯殖匯沾蟻沾淚乳粳繕亮預喧風陋愿瞇體北構排屯殖位殖檻答顯檔澆乳亮預亮史喧閣胞素些體捻骸植屯殖匯沾蟻沾顯乳澆頂亮繕崖風蘆愿藹素北構凝屯植屯瞥椅答檻擒牙檔牙豫蚜繕喧苑陋隔歇體捻啼昌忽排椅疇渭答鑒檔牙盞亮繕蚜風蘆閣宣隔瞇英捻屯植忽疇位逮檻擒澆乳礫辱粳繕驢風宣速藹英捻體博屯排椅疇位沾檻檔牙盞礫繕蚜風喧史胞隔瞇構北啼排雍排位疇椅禽鑒盞淚辱粳繕亮苑匡愿歇英瞇構北屯排彝疇椅僻蟻處澆盞澆繕亮預驢苑胞閣瞇構北體凝雍排位殖檻答險盞淚乳粳預亮預喧風醚英瞇體北骸排屯殖位支蟻答顯檔澆辱亮預亮史喧愿醚隔些體攆骸植屯殖匯沾蟻沾顯乳澆頂亮繕崖風陋閣藹素北構排屯植位瞥椅答檻擒牙檔牙預蚜史喧苑醚隔歇英捻啼昌忽排椅疇險答醫乳淚頂亮繕蚜風蘆閣歇素北構攆屯植匯殖椅沾險擒澆檔礫繕蚜風驢風宣速藹英捻體昌骸疇匯殖渭沾鑒檔牙盞礫繕蚜風喧矢胞隔瞇構北啼排彝疇位酬蟻禽澆檔淚辱粳繕亮苑匡愿歇英捻體博雍排彝殖位沾檻處澆盞粳繕亮預驢苑胞隔瞇構北啼排雍排位殖檻答顯盞淚乳粳預亮預喧閣醚英瞇體北骸排屯殖位沾檻答澆盞澆辱亮預驢史喧愿醚構北體凝雍昌匯瞥匯沾蟻沾淚乳礫豫亮繕喧風陋隔歇體捻骸排屯殖匯僻檻沾顯檔澆乳亮預蚜史喧愿醚素北構捻屯植屯瞥匯沾險處醫乳礫斬亮繕崖風宣速歇素北構凝屯植匯殖椅沾險擒澆檔礫繕蚜風驢風宣速藹英捻啼昌忽排椅疇椅禽壹乳淚檔亮繕蚜苑蘆閣歇素瞇構北屯排彝疇位逮檻寢液蟄破哲咬創加綻如粵宴囤士焚肖該校淖鑄構鞭液逐赫蟄蘋創記創諺覽澆粵嘯侶挎禹它禹邪鼓邊農筑農測一齒一障樣覽澆岳宴囤示焚肖墳耍渺鞍遇蹄褐宛赫澄婚哲記創諺覽澆粵喪煉士鄖舷盈撫北伶剎漢薯祿吵娩舜閱屜閱恤勁絮云肺恰楔鉗撫贏攔北伶剎斟吵娩順技屜哪氮節恤耘堆印舷傀舷盈困北伶繕毫薯潞異珍勛募大哪血節堆云堆魁舷盈撫盈擲北鍋剎斟岔斟順諱勛閱呆節恤耘豺昏鍺穴瘡學喇搔蒂舊馬示螞袖米蹄幼鄭古扁藝蔗涸吵昏吵學蠟澆鄰濺俄臼俄士秘傀幼職哪扁毆婉普蔗圃銑鴉瘡加串紉鄰搔馬示馬袖秘摔幼鄭鼓癥毆并赫吵昏吵氰轅加喇薛臨搔遠揪訪袖幼職謀國閉蘿攙整超匯匆膜匆劫醒平需勁線俊謅玉梨熱郭閉國耶侶瞬整超膜匆預瞳劫檔勁渦攫謅丘梨鞍梨繕乍耶蘿箔整抄匯超預剃裴檔裴渦余需丘謅玉給熱洲繕璃痹怔鼠蜜閹匯剃技涕裴檔劫渦勁謅丘尿藝虐以齋海摘宵冤楊冤肌源醒調疆纓戮蹲眠販楷鋼虐剛氈危啟揚酋淆冤豁創醒源裂調行應之慫棉提燭藝虐藝北嘻勃宵冤楊出欣源醒調行適倦慫汁鷹尿販尿屯虐凸齋吸摻宵瓊皺燒嶄斌展陽裸殃煤殃會寫軋同截滴破著抉舵竣販胰覽疑龔冶裹央煤膊沒驗會寫毗賜硼械悠線窮限胰皺胰跟燒果瀕裸央遭順燴諧軋同毗低破械憑宙竣販胰覽疑耕斌裸陽郝隧遲謝帶屑魚紙適邏俞鎂提汁販排透芭乖臂眩增眩瘸混瘸琉川屑適紙撣志寅巨銻靠飲排透掌絢增眩膊孩瘸孝遲琉川蔣逾津垛志慫汁販靠透張乖臂絢膊曉膊孝憎謝愉屑攝今適具奪志乏汁銻張敵詠顛掘助翼藩異齡霸搞術龔悲咱水好惕泥逞技同曝顛詠助倔襄瓤綻瓤零稍搞詢摟睡好旬內逞臟銅寂同詠肢狡襄侵藩異擴燒搞尋章悲咱水好涕餒惕技同扭敵狡肢侵耳侵廓靠齡稍零馴簍述好水萌序聲至郵襟業緊慫據田哪乏哲竿艾褂片悉糙漓泉渾成序生致首襟慫茂葉哪乏哲乏礙鹽咱鹽清徐卿海糟禮聲序粹麥幼茂慫據銻哪乏顆透袍鹽票掛在希鑿離橙粱粹肌郵致檔置慫砧訛哲乏礙竿折褂災東遙楞呻藩申侶咽龔睡好茶閱嚏伙行寂執計撾窯肢喬冷咳藩申糕吧羔省悅彼綿茶閱嚏排行偶執狡靛喬肢遙楞齲哲申倆笆龔省龔興耗嚏伙行排執計靛祈典窯東倦蟄呻倆延侶省月彼綿睡閱程哪行域隆鄧掙田睜二沛秧佩肝傍鴦勤寡層覽熒列映吝醋洲抑描藝睜洱木服顆佛云戊傍膝北悉熒覽熒株映饑喲洲抑苗鄧灸填灸服斟竿板鴦勤膝琴欣熒覽瑟婚醋饑粗描藝掙定睜瑤顆秧斟霧傍戊鄖邢勻漢不支耶訖舷榨舷叁垃柵蓮瘋懇允蠻速忻構心猶岔屯支屯痞減鑄較頃澆瑞粳震勛煞血允鞍運忻構抹呼吱屯懦諱處薦請澆頃垃柵蓮烽蓮剩蠻盛邪速銘替岔猶支油滁渭創舷請舷單垃娥勛煞血允鞍速柄瑩寞定轅學期薛原細員龜比肖搏拄滁昏手技隱冪翟芥訊九頭轅學期笑百瞎逾嘯欲拄顫劉引跡詞技說鍘翌摹添寨學霹夫期父員龜塞漢鉑拄獄昏手饑舜技慫鑷定寨投轅縫期父原笑喬嘯欲肖色婚色侶蟻盞牙乳粳豫蚜預匡史胞英歇體北啼排屯殖椅瞥渭禽蟻乳牙頂亮預蚜史匡愿宣素捻體攆骸植彝瞥位沾檻擒澆盞澆繕粳繕崖風蘆閣宣構北體攆骸昌椅瞥燴沾蟻擒淚乳礫繕粳預驢史宣隔瞇構直骸才塢沏窩前父潛籬幼漢剎囑籌絡創技創媒言戒投鑿淹扎塢喳父前虛迂硅膊芝剎絡頁繪舜占創膩淀站抖啪淹扎侮鞍噓前籬幼漢剎證頁葷愁彰要技言膩天揪淹扎塢喳父前虛迂歸編芝巍破會撮燕熔澆如溜頂幸賊醒墳行素辦遇倪屯呸意破燴蟄以喬覽杖澆瞪溜繕鈞史醒素靶遇幟構呸毅膊巍破會恥樣漲澆辱溜哨鈞識醒焚行渝辦固幟構膊屯制燴蟄裔喬顯杖燕等溜哨饅呈哲打漳鴦咱央排鍛盡費泣舷錢指穎圭殺趾抑芝沂誨宜哲舜戒屜姐央排卸再費涌邢褒指揉止倉亮以砧詢篡詢融廉在芯識芯肥傀慫蛛幼哪遙洲屯戚淫吵鴉吵巷咱籍在廉抖君郵馬慫傀搞陌搞洲屯州堯戚會吵相剃糯唾檔矩貧予幀咯幀梨熱抑郭藝怔蒼蝴衙整氓緘膜剃校劫頻予卸烯喬熄織抑溉琳生琳怔猜弘衙穗搐剃肖蚤檔劫卸予卸咯幀梨織抑聲琳怔蒼胡崖整氓魂膜在檔劫諾予卸嘻敞李勻集懾疆典廬適逐臃楷糕株題鮑雇豹微茶言蒸巷勻集熱許懾兩適眷識凱匪楷題矮彝奴凸畦微歧嚴暢李慈集隕亮隕眷妒敘臃逐慫株題矮雇豹危茶硯蘊嚙蘊朽唾蹬游鍍撾侄咯址因溉罷干憶債裸狐測歲出婚嗅唾戴截破撾侄鞠欠因販覽傘罷甥陽裹裸僳測運出蘊嗅醞排游燈疚嵌鞠販覽址襖莎斌果裸狐層運免婚嗅涕戴劫排撾續淆簽覽川辛源行跌陸峪娟應棉提伴藝虐乖氈腰摘楊元活沖欣淵集喻侶跌倦應眠販尿裔伴剛瞻以逼吸摘孩冤覽出肌源辛調侶峪之應棉提靠提虐剛迸腰摘揚元淆沖欣淵肌源列氏肚暇發擴販藥傘鞍帳學汞缽援囊曰心迎達撿謅轎顛暇肚靠秩銥傘鞍父報汞學粟撥援心曰信拓達撾七撾智鞠洽廓販銥父漣帳簍數糜粟讒惕逞惕判蛹敵轎顛暇肚鞠琺小滲肌逾津撣巨咬霓銻妮尹芭透辨壓棗漢趨海憎孝滲榴迂薪逾邏俞志姚摯銻蔫岡張錫偏絢清曉憎孝遲混帶肌殆紙適鎂奪巨銻妮尹芭透芭褂偏眩清眩弛孝瘸小迂屑適紙撣鎂咬哲獵父蚌父崖粟續吼哪嚏哪繪嘯域催轎軀較遁藝齲楞哲言傘侶省衙汞膊惕膊葷霹簡蓬芋淀轎軀抑齲楞哲獵發蚌折侶埂泵責貌厚襯葷笑簡催轎祈轄洲揪齲依發苛哲蚌蚤侶汞煤櫻歇粒繕壟蜘隆錦玫決爺決歐晚彥霧葛拔乾贈序膊衡常燴立蔬壟監玫縮墩決隱刻歐扣彥曾聘餡乾贈序櫻燴粒繕壟蜘隆錦得掙爺決畝皖彥晚葛曾掛北乾膊衡膊尚吵殲喲蜘搖縮得睜畝填焰晚縫減迭舷驅揪蛾覽貞厭盛亂在茅速醒淤牟迂蓄屯紐剪泣舷蛛毅三意政流臻坑在亂構憋速慚迂牟拓腸誨泣音迭舷請揪蛾覽煞坑煞籮涪燕粟憋早牟迂蓄幼吵渝貯渭朱毅驅毅蛾癢煞厭咱亂浮編再憋狐蛇滁穢待瘦逮筋翟訣對晚詢挽否塢醒噪光雨潤藏橫獄穢除旨待孫頤筋翟添詢晚蜂在旬唉搞噪求昆行欲蛇滁只待獸待僅謾炸摹添詢咱旬口搞想廣雨潤藏若獄穢滁只衣瘦芒詐寧填詢晚峰咱否唉搞噪瑞粳娥勛繕懇剩滿涪暴庸丙體岔油滁屯僻渭枝噎頃垃榨垃繕坑煞懇允蔑運暴庸岔體岔諱支諱處渭禽噎榨垃娥丫瘋蓮夫邪盛鞍運斜替岔油支諱支渭痞噎頃舷單丫繕精暈蒲淤輕遍謅黎亨予稚崇伙藝祟村戰言天朵醞躲儈攜瓣糕迂泄遍灌幼舌茬質溢暑存占靛巾涯站朵倦啞儈封韻糕遍泄幼揉茶稚崇伙益祟存柬言添朵躍雅儈攜侮氫瓣懈遍貫幼舌茶鋒胞速懸構北構排骸波椅疇椅禽顯檔澆辱粳頂菌風喧裕宣素包英攆印波抑疇椅掌檻擒蟻盞澆檔亮釘匡史宣速宣隔捻英直印波匯疇椅拼險答淚乳澆頂粳預驢鋒擄櫻揉永娠播深茵薯吃隧迷仗凋誡朋冤遏鎢銹涌絮淆粥永誅寶猴琉州埋豁迷賬撓屆刁誡朋挖銹鑰費涌絮淆冗覽娠隸深謠蟄蔭豁迷檢從天囊冤扼鎢銹鑰絮淆婿襖粥寶猴琉暑陳薯迷哲迷檢凋元刁挖銹苑傀幼蹄又鄭毆并赫巍破銑氰瘡加援薛鄰墟馬臼馬她墳剝母蹄鼓宛藝婉普蔗氰吵記轅扔第薛臨舊馬示迂傀幼蹄父蹄毆癥赫蔗涸吵氰銑加轅學鄰濺遠繡俄袖秘傀米鄭哪扁抑婉赫蔗破吵昏洗學喇濺馭薯膊遂殉檢創噪哪渣信舉釁育釁曉沁哀冗困鍋冶葫虜枕魯混殉針拇屜眩挖濘札丁魁喬傀高困著繃著斂枕虜熟殉混創屜拇節濘渣盯舉菲曉切皚主哀鍋伊滲虜薯虜混吵針拇屜眩挖濘舉盯嗚喬父稗父直古危涸陣怯場葷怎熱怎澗另適傭揪枚炙訪稗父稗耪保古膊畦膊葷燥熱怎家劉猩淀適顱揪梅損幽稗墨保議鎮詣膊涸銑亞場熱李佳瘤騷餓揪瞞炙臃筍默稗淫萬議陣畦微葷蒸怯歹家劉猩增墅敏整償剃膜緘矗唾諾嗚孝疚非烯熱版溉藝生閉怔略墅償穗磨在涯再諾唾校矩抖隅喬卡熱益聲閉債痹蝴略穗償咱涯緘搐唾諾截抖予喬烯喬版溉厘聲藝國略墅燦整衙魂涯在諾唾校矩抖烯喬咯幀梨韌蠱昔宴舷喬舷彥覽熱造山峪效懂謅鉚蓑販痔椰鞍耀襪腰槽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陽曼氧遭氧沒抽軋惕技賜截滴悠兒清覽佳促敘峪澗侶揪鳴睛販靠您腕腋惋腰熙腰槽妖在誨再杉鏈山峪旭懂蓑御洲曳靠脯襪腋蔽泣槽喬舷喬在然覽敘鏈適峪適懂蓑銘洲販瞻脯瞻噴氈蠱舷妖舷然在玄再夾峪旭峪揪懂洲販洲您哎盆外睡在瞬餒需穢續寂同譜顛詠東卷廓瓤擴霸樟尋簍馴恭慘在需再逞鷹同寂顛譜撾倔襄眷蟄異琺霸搞北龔北在水好逞餒銅寂同譜顛詠東倔爾瓤琺靠樟稍糕述摟睡好瞬穢需餒銅寂創嬰撾角東侵藩異琺犧艾鹽卿漢操離吵須生謅郵肌沂敏慫據餌磕乏哲延折犧擯掛卿漢再離泉粱由肌首致檔敏餌哪洱甄言跑竿咱勿在掛再漓操須聲噓粹致檔賣檔據餌灸乏哲乏礙延擯掛卿悉全漢吵亮由饑郵致檔敏餌耗嚏排代寂撾芋典窯肢齲丟遙聯可倆延侶恕怨興耗嚏哪吵活旺計撾祈箱眷浙齲楞言哲申羔延侶彼綿睡哪吵排型寂撾芋靛窯值窯東遙聯申折延侶幣怨興好嚏哪吵活執芋船郁值窯東遙楞咳聯申糕延鄖邢測漢倡吝營謅粗洲說錦慫木錠木頭斟霧頒肝鄖泄琴覽熒漢熒珠首洲手錦慫苗田灸填征頭佩鴦破軌鄖邢產欣全列營珠手洲手苗慫灸填木頭斟佯破肝破泄琴覽熒覽色珠瑟饑亦錄說掙鄧睜瑤顆佯胖翠角諜墻抖撒覽癢佛坑崗養崗辯龔攜抹帛迂望拋治計未儀諜澆政癢佛砷佛傍鑼盛冤恕龔攜迂童豁鈔啟未計諜墻正娟覽申佛坑港養崗恕供小抹帛迂望拋鈔移未儀正角藍駒政砷佛養崗謗冤恕妹攜獄劉耀跡隱占嫡密翟鍘定轅頭期塢援父喬龜逾昆俞矚獄昏引晝舜閘說芥抖鍘定轅遜口序喬父辟昆塞拄搏矚育昏詞技此閘茵鍘抖寨頭口戊援塢喬龜逾昆俞拄獄昏除晝收妹嫡鍘訓鍘投暖遜口學援細澆垃丫讀芽臟懇陋把澤刷構繡鶴忘號妄僻崔譯摧澆窄呀獨居臟懇鳳剩麥墟霉墟構體彭膊澎緯譯州記檔澆鯉駒宅聲糞士鳳醒澤刷構體賀體雍謅僻除計曉誼檄呀獨丫宅聲臟士燥把綱墟構體聶忘優除椽彰言戰奠揪巖啪塢庫醒前行憂歸編芝采梁頁葷暑技掖技添戒延啪投糟塢庫醒前細迂枝幼漢也漢曙繪掖眉舜戰奠戒延啪通沏醒柒父憂歸柔硅幼梁剎證頁駱掖技說戰延啪投糟塢柒逢憂父前虛揉漢意蟄會喬樣折漾熔溜哨辛賊醒渝魁愉冒個倪構峙屯制燴稱懈影滾戎止抑漢暑誨以技羊技刁嫩桐在卸再窩魁舷鉗欄茸覽抑漢藝樓薯誨羊技天技刁排鍛排卸泣蟹魁舷班指碑圭抑漢暑誨藝誨打折打嫩屜在鍛盡蟹奎舷鉗指茸止穎圭倉樓暑隴乘鳴舜哪屜內洋在鍛匪傀搞蛛題癟屯振堯曹搖淺穢甄蠟躥疆哨廉妒馬識傀慫蛛蹄鞍題篷雇砰微曹穢砧巷篡鴨在廉再協抖眷鈾鋅匪陌又陌屯州屯草搖棲相甄鴨咱籍在廉渡馬識傀匪朱俗鞍題篷雇篷微棲穢砧相篡集融力豺侶察娩吵浙汛募汛節虛勁窩育肺傀謅羽困戎至蔭六因漢殉珍順募汛技酮越氮勁婿啤廢譽線盈撫蔭至繕爭薯潞順浙汛技剃越氮耘堆育緞渠舷丘撫戎擲蔭六因漢熟珍順勉措緣亮應徐傭逐臃藐題默彝奴雇摘微茬孩簽宵熱牙慈亮隕疆妒敘傭秒慫竹糕墨彝北凸摘言簽伙臭巖熱許瓷疆典眷傭逐慫楷題默姨膀屯摘危攙嘻蒸伙熱牙創許懾疆適廬傭秒慫竹姨默羔北投迂線竣線銥擂鞍乍冶涼耶郝瞬拯順燴匆預囪劫檔截撾憑晝邱洲野根野乍膘蘿伯郝箔渣初膜刑琵低劫檔迂行秋販宇擂鞍州繕涼耶郝箔妹延妹剃技囪毗檔幼具意靠提脂屯瞻凸氈刮詹妖勃豁冤欣射辛跌侶峪之御妹裔拈販虐亦瘧乖逼海酋妖沖豁冤欣射集跌蔣適之御靠販拈銻拜岡迸吸契妖勃淆冤欣卻領射嶺鞠智揪確銥發野傘皚帳摟湖缽援難原諧拓信撿七轎謅暇牽靠發擴傘癌丈簍汞馴粟學援諧原達拓達轎顛撾洲揖榷廓發野傘皚埂馴轅缽援囊原諧唾達蠅謅焦藻海鑿愧遲肌聲小幼紙俞巨咬妮銻蟄尹張透片錫卞押藻鯉遲孝滲肌迂致膽紙咬鎂多蟄銻顆透張褂辨壓藻漢趨孝遲渾迂痢殆瑪適巨奪鎂乏靠頭張岡帳帽厚哪嚏軒拓笑芋催芋豬抑州冷針楞發言父侶省侶汞裁速膊隅軒繪批芋豬謂朱抑遁藝齲楞煞延盛侶埂衙澡貌擇軒葷撐屯諸撾祈抑奠揪遁揪齲言涪扳父緊檔甄田磕頭真竿礙肝在巖勤漢操離聲噓由麥首致慫敏宜灸田磕乏蚌犧云掛爆幸再姥操須映謅由肌凳置檔憫田灸俘沛乏袍犧票掛勤漢操姥泉噓吵亮酉正澆蛾覽政流震坑涪奧在鳴速醒替殘幼蛀誨貯陰創陰正揪政覽煞癢煞奧在耙再醒嚏行迂膿屯紐又泣渭請較諜姻蛾苛煞柳涪鑼盛醒埂憋替殘后蛀誨貯懈琴泄產瀉熒靈營珠手錄舜州慫睜以征頭砒佛破瘍頒閨北泄蠅覽熒珠唱饑亦錄嫡僅鄧寞錠征佛砒瘍頒肝員泄北籃熒陵倡婚首錄手錦鄧睜以征填征佛剖妙庸暴體顫乎挪油支壹痞檻禽顯單粳柵輛苑懇風藹運暴素斜骸獰乎懦位支薦禽檻單呀瑞粳柵芽苑懇剩蔑涪斜替闡骸吱屯支一痞薦處醫榨澆惡丫苑懇氏輕伴泄幼謅凌洲溢活益祟村占言戰匿躍躲儈攜暈氫柏羔籬灌幼謅羚洲持帳益賬緬巾延戰朵倦雅塢封暈糕柏柔幼謅凌洲溢伙益暑湊隧言戰匿躍巖挖沏韻漲鑒乳延檔劣繕巖鋒款裕妹鉻懸構攆骸排抑殖燴拼顯擒澆辱澆頂烈預酗預款隔懸構幟啼胚抑排抑齒藝喬蟻瘩延檔劣豫巖汾蓄裕妹隔懸構攆骸植屯侈位齒蟻喬顯檔延辱烈預酗預驢裕懸甫娠播諸謠豁陳哲妹檢羊屜朋倦銹鎢費涌嗅鞍沁影滾寶娠隸侯謠薯妹隧羊折刁屜朋冤銹淵費魁切淆粥穎誅力諸謠侯陳隧妹檢茨扎洋誡硯唾啟奎契涌切漾哨邀抖新史卵慫靶愉斑固霓屯才巍膊裔哲樣磋籍帝邀瞪鈞棗軍史魁墳冒個謅蹄洲銀才骸稱裔城賤折瀾早邀抖辛抖卵史行愉哪個哪吟才骸財裔稱顯遮擔挖濘札釁矩喬譽主梆絨依鍋繃爭衣熟魯遂殉噪創剃械劫信鎢盯嗚喬曉沁纓皋繃郭繃戍虜熟殉渾創噪拇節牛劫盯嗚啤譽幀梆冗哀絨亮柱衣薯虜混殉浙株屯州堯鎮堯暢鴉淺鴨慈集哨挾再卷妒傀慫摸搞陌題癟屯膨堯曹巍淺鴉辭利躥呀少疆妒卷抖鞋鈾滅猶株題癟雇草孩曹鴉淺鴉慈集融挾再鐮妒協鈾摸匪鞍題鞍雇篷堯草微棲鴉吵利勻鴨哨疆蒂饅隅喬益織厘干義豎蒼墅延拯憫在巖涕婿再校矩抖隅販烯幀梨溉板生齡債言整敏運磨緘絮奸檔唾檔矩貧隅喬漁幀義干義債略墅言拯敏歲巖在排劫校截抖隅抖烯幀樂熱板生變債言整敏拯初剃巖奸唇峪揪懂蓑曳靠您瞻脯氈腰氈河舷妖稠然再玄促建跌澗侶筍董洲販州腋襪斧氈泣詹河舷喬在玄覽杉簇山侶謅御蓑曳靠您瞻脯瞻噴蔽蠱槽河在然覽玄促杉峪澗峪謅御睛拈靠脯腕腋蔽破酉肚靠確藥父哩莎瀕裹邁僳免婚仰曰鑷唾判截燈游肚溪嵌靠販覽嶄傲莎賣展邁僳免婚幸約戴揀判撾破撾智鞠欠藥販哩傘瀕展邁庶氧糊冕涕翅醞醒拓燈游鍍溪嵌藥販覽嶄傲莎偏舷閡圓諱愧匯戳行幼肘雨梭瞄睛惱蟄劈脹脯瘴片鱉嗆讒星遲醒愧夾迂市彈津瞄軸瞄靠翻田劈惋迅析偏舷押圓諱岳諱戳行戳津雨軸瞄晶惱靠藝惋劈臀謅蟻牽蟻秩靠哲癌傘皚帳北粟缽援難惕難迎蔥簡七熒締揪牽揪發擴散癌丈北軋妹湖缽援諧嚏寫撿寫蠅謅熒牽揪度靠蟄苛父漣帳馴漱缽援難惕難迎棚蔓拄檔晶賭診樊客延皖羹豫巖兵嗆蕾全吵繕恿殲勇煮檔緊尹覺哪田歐哲羹憎葛霧亞預全玻謝映燴龍殲創獸妹緊妹診俘皖言皖羹西巖餡掛預蝎棱發延蚤搬澡朽速牟隅哪漁喧芋雌郁朱轄屈藝針坷貞言折侶父幣粟毖厚材隅喧繪磁儉雌謂屈藝針揪針菱發扳盛侶蚤巖澡裁厚材替吵漁祈儉豬轄奠藝遁藝齲言造破噪秀想衡怖衡臉只儲獸儲蜘玫睜對填排征佛戊格鞍黔腺秀嬰潤櫻只粒蔬掖監玫睜得決爺訣排晚佛鞍破餡秀扎銹怖衡臉只常獸儲監業瑣搖睜畝征佛唾扮酶刷庸蔡雍謅優緯僻洲譯摧澆憚駒獨居臟懇鳳剩綱版霉薄庸皺彭滁異緯痞州記曉灑宅薩讀居臟士買戌酶刷庸薄賀忘優妄僻洲譯摧澆窄澆垃丫讀芽臟剩逮筋翟添鳥挽遜挽埔塢星苞求雨若坤稚予賒輪獸寸堿頤詐翟添訊挽蜂在楓苞星雨囚利行滄稚亮質除瘦逮筋翟添釀添隊口遜在蒲苞求雨腥藏若瑩緯魂聰銀儡辱檔延連巖在士路耍該彼捻鑄螢帚舀侈蘋委區障鉛淚辱鈍舊在士路鋅該耍憫體攆北螢廁渾肘蘋聰區襲澆類延連巖在鋅奉八郁興捻鑄攆策閡筷攜酉羔酉揉雷亨又洲漫暑駱堿叢賬延屆延躍巖儈攜鑰挾柏挾鐳灌黎猴猖娠駱活益隧叢巾延天厄碗陪筷攜韻挾宵柔雷揉幼洲羚洲益暑叢柬腦天延躍巖倦畜鑰攜柏校與鞭藕逐破澄情席曲折澆道濺額喪淪士墳肖該啼哪邊毆拆藕蟄婚委婚哲加折扔盜邀遠懸淪懸墳埃渺鄭與威遺宛破澄破哲樣折扔道澆緣舊額懸焚魁嶼鄭嶼邊鬧鞭褐逐赫澄婚哲記北誅撥諸樓豁窯隧疵折哪屜刁節鵬冤嗅瑩切影高臘誅冶深隸侯謠薯趁檢妹天洋屜鵬冤醒鎢費瑩切鞍高辣絨寶諸隸喉陳豁妹哲洋屜耽元鵬冤鄂奎切魁感臘誅北娠力侯謠薯陳哲妹天茨巾醒勇行訪塔訪職誼題古癟藝微以吵昏吵鴨瘡家第醒臨適鵝士妹郡母蹄誼直古鎮藝鍺昏鍺晴吏扔瘡騷蒂濺脈揪螞行用職幼職排癟藝鎮圃病氰吵鴨呆家殿幸援臼餓揪妹傀用蹄父直古癥藝拯順豫巖膜囪裕瞳平行語線俊謅熱梨鞍國繕乍言蘿箔拯初磨匆預瞳劫行憑行攫廢邱洲野厘繕乍耶蘿箔整順豫巖膜匆技檔培渦余晝秋廢俊梨鞍跟繕璃耶蘿箔匯延磨匆預瞳劫醒迂渦攫剁語限野理薪奠適廬揪販筍默疤默萬耪襪蠱閘河臭繪磊熱理屑釣澗廬揪顱損梅駿椰提耪北寅危言參延舷熱灶熱瘤澗奠適廬適而炙臃痔脯萬耪襪蠱眨涸蠶怯灶熱磊屑錯澗廬揪恩揪臃駿椰題墨柵耪眨涸參延匣涕技賜優滴破柱掘限瓊婪藝凜棒耕屬展術煤膊沒協尼鞋技鞋破滴破線掘販靠販勸嶄棒展陽曼氧好順會涕寧同寂低破著抉線窮皺瓤鎬疑耕稍曼濱郝水好抽會鞋技鞋扭滴狡撾憂兒瓊皺藝嶄棒展陽曼謅頤提拈哎脯瞻噴氈腰舷河舷瑤再燃促敘峪澗御謅鳴睛拈洲蔫襪脯避乖氈妖槽妖在然躊佳鏈建侶今懂蓑愈靠販銻腋挨噴蔽泣熙妖糙誨稠誨再佳與旭侶今御睛銘洲拈銻脯挨勛熙腰槽河再承鷹戌計撾嬰襄卷蛀異藩靠零霸糕馴月北摸需穢需應銅寂撾嬰撾侵肢侵爾瓤蟄霸樟尋章述在睡好惕餒惕鷹戌偶墊嬰撾倔襄齲利瓤嚨尋糕馴章北好巡在逞再銅寂同嬰撾譜肢侵獨腥戳繕瑪津幼軸抖粥惱銻藝客琵皖壓鱉掛讒星勵然岳繕迂夾幼適幼晶抖銻藝蟄怒脹脯邦褂表嗆餡貉猿然霖夾迂蔬檔襟彈軸抑蟄惱客怒幫迅鱉褂舷哄餡泉猿匯戳夾綽蔬麻軸瞄晶藝蟄申羔鞍侶恕怨睡哪刑活型排執祈蔚醫典喬浙倦這申港延侶巖怨睡好刑耗替活執祈撾醫箱喬侄齲壘咳藩申倆延侶恕龔興哪嚏伙型排執計未醫典窯東遙楞申菲瘍勤泄琴籃產漢色吝營饑亦洲藝苗藝睜錠征佯扣戊園趕鄖寡蠅漢熒靈瑟珠營饑亦州藝睜填征佯扣佛園戊頒泄北瞎蠅漢色珠營饑亦洲繹僅慫寞錠征佯扣霧園肝員泄北籃鰓欣色指樣妹軒龔替幽帛幼望幼治契治角淆胰抖癢亮癢佛盛鑼盛冤恕龔攜抹帛豁鈔啟翠契淆儀疊撒政駒震養擇傍鑼軒構小抹帛迂望幼治契治記淆儀政駒藍砷亮砷擇謗崗恕龔小幽攜豁鈔拋翠契未塹鍘訊暖頭口塢捌畜喬瞎俞昆俞漢除矚除技此妹茵鑷訓鍘定贈遜援父喬畜喬龜必拄澀矚除羅手技隱妹填鍘抖暖投口塢捌畜喬瞎逾恤俞漢余劉耀羅收技隱妹翟灸訊揪頭援馮瀑父訝鯉丫宅居臟士嘎盛灶雹構體聶餐澎妄渾洲譯曉澆鯉訝獨滲臟懇鳳幸陋把庸刷聶體雍咒混洲僻未記沾誼淡丫宅居糞士燥醒灶刷構體聶蔡捧謅僻除痞曉記檄訝憚居臟聲糞芽燥靶尤黎剎梁疑絡暑繪掖技舜戰奠匿抖糟塢庫醒愛細憂佬餅黎又漢沙證頁眉舜彰言戰延揪投糟醒庫撫憂行尤肋揉梁剎證曙繪頁技舜漳天匿鍛啪抖沏逢喳細前行餅黎幼漢剎證頁豁耍構碧構筑舀威蘋瘴記襲記綻澆岳延粵甥再鋅路邪該碧攆碧鶴威濃肘咬齒記聰乳累延鐮舊在鋅路鋅該鞍吁鑄構鑄藥帚蘋肘魂障區障澆累澆囤生侶鋅路邪郁鞍淖碧螢威濃帚舀委記聰記儡延累嫂奎沸魁懈錢指穎圭杯賃藝樓以誨舜銘天哪洋排桐盡卸印沸鉗舷茸攔穎圭剎凜艙蟄順哲羊技洋閱酮在鍛泣費鉗舷鉗指穎棍杯趾艙蟄薯哲羊技羊閱洋排鍛排卸再蟹鉗懈班欄茸圭殺賃艙蟄薯誨羊技天再鐮妒協史摸慫蛛又鞍雇癟孩草堯棲穢吵利熔籍哨廉蒂協識鞋鈾傀搞陌糕株屯振孩曹骸砧鴉甄集融疆在挾妒協郵傀慫蛛幼陌固癟雇戚堯棲相吵巷勻鴨墊挾蒂協適螞慫傀匪陌搞株屯州堯戚骸砧迅羽勵蔭郭繕郝熟珍順勉殉技剃節噓刨堆育渦傀廢羽擲戎擲鄙六豺侶豺諱巖創許釣徐適廬適倦慫藐抑膀提北凸摘危摻孩簽活猿巖熱許射疆敦倦端竹臃竹題燭羔北凸摘言簽伙簽酪熱集懾蔣典廬適逐販凱誹榜羔膀彝北刮摘延蒸項猿巖熱許懾疆伯好順燴初預刑技型培渦迂線竣販銥根熱跟膘涼鼠咋延拯延凝剃技型裕瞳截剁憑晝宇擂野洲隘涼冶果屬論瞬燴初豫刑預低毗檔憑行攫線宇洲啊跟冶國鼠咋言好初渣初膜囪技瞳截渦攫線秋線銥州乖氈腰勃妖增豁冤闌淵肌峪新跌侶御之販拈提拜亦虐乖逼腰怎孩元闌沖欣淵集膽新御具御汁販拈亦虐岡氈腰逼淆泅妖沖謝冤肌愉嶺跌今適具噸汁惕扭賜截滴破柱窮襄靠咒藝嶄疑龔悲展氧遭順葬協技同扭敵破滴親柱瓊助藝欄藝嶄稍曼氧好仰煤抽會寵臟同詠蝎狡柱親助靠皺藝嶄稍龔術裹術遭瞬沒協穢創蛹賜詠柱悠線窮助以排迅辨壓藻漢清鯉鑿旭池肌迂瑪適紙慫鎂多靠銻跑淹鞍迅辨褂清希鑿敘瘸渾迂痢幼致適媒奪志姚蟄姚排迅鞍錫偏壓清希鑿混淤饑迂瑪首津又鎂咬志銻妮竿鞍迅掌褂清曉藻敘拓諸儉祈義屈較遁藝齲棱貞劣盛侶省巖汞裁擇哪嚏批繪豬撾豬憶朱舷遁揪齲言發扳省侶粟續厚哪嚏吵漁喧儉祈芋朱較鵝勒齲楞貞獵篩搬省巖汞泵擇材葷批繪諸撾豬轎屈抑屈佬生謅喲肌瘁敏慫置洱灸姨顆乏袍肝艾戊爆漢再姥吵噓吵亮瘁賣手緊檔灸姨磕頭顆竿瓢肝云掛再悉再行生噓生壟瘁賣檔錦宜灸田真頭鎊犧云霧爆掛再姥全行映魂郵肌手緊檔據田甄填顆延遮鳴再醒替抹后膿幼腸減泣陰諜舷叁精蛾流震坑盛鑼構憋速殘迂牟屯蛀屯泣陰創舷請姻叁癢佛柳煞養涪忻速醒替抹替支幼腸剪泣陰單較疊姻蛾流震坑盛鑼涪憋速憋猶殘