外科完整病历范文(完整)[1]

外科完整病历范文(完整)[1]

ID:13883055

大小:60.00 KB

页数:7页

时间:2018-07-24

外科完整病历范文(完整)[1]_第1页
外科完整病历范文(完整)[1]_第2页
外科完整病历范文(完整)[1]_第3页
外科完整病历范文(完整)[1]_第4页
外科完整病历范文(完整)[1]_第5页
资源描述:

《外科完整病历范文(完整)[1]》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库

1、外科完整病历范文性别:女     住址:广州市新港东路年龄:43岁 入院日期2009-5-25婚否:已    病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族:汉族     病情叙述者本人  主诉 左侧乳房肿块5月。  现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提

2、示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。  过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。  系统回顾  五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。  呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。  循环系:无心悸、气急、发绀、夜

3、间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。  消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。  泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。  神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。  运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。  外伤及手术史:无。  中毒及药物过敏史:无。  个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫

4、水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:154~550,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。28~30  家族史父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。  体格检验  一般状况体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm,体重67

5、.5kg。发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。  皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。  淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。  头部  头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。  眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶

6、状体有轻度混浊。视力粗测正常。  耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。  鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。  口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。  颈部:对称,无畸形,活动自如,

7、无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。  胸部  胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。  肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。   触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。   叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。   听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。  心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。   触诊:心尖搏动位于左侧第

8、5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。   叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右(cm)肋间左(cm)1.0Ⅰ21.0.Ⅱ3.51.5Ⅳ6Ⅴ8  听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音,  腹部视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。