外科完整病历范文(完整)[1]

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1、外科完整病历范文性别：女     住址：广州市新港东路年龄：43岁 入院日期2009-5-25婚否：已    病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族     病情叙述者本人　　主诉　左侧乳房肿块5月。　　现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患

2、者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。　　系统回顾　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。　　消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。　　血液系：无皮肤、粘膜出

3、血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。　　运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。　　外伤及手术史：无。　　中毒及药物过敏史：无。　　个人史　生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。28～30　

4、　家族史父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。　　体格检验　　一般状况体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。　　皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。　　头

5、部　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无

6、震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。　　胸部　　胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。　　肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。　　　触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。　　　叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。　　　听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。　　心脏

7、视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。　　　触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。　　　叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右(cm)肋间左(cm)1.0Ⅰ21.0.Ⅱ3.51.5Ⅳ6Ⅴ8　　听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，　　腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。