企业法定代表人声明

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1、企业法定代表人声明本人姚旭光（法定代表人）140202197205181033（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《太原市燃气器具气源适配性检测申请表》及附件材料的全部内容是真实的；同样我在此所作的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次检测申请所提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门依据相关法律法规给予的处罚，并承担一切法律责任。企业法定代表人：山西龙烨科技有限公司2012年12月6日太原市燃气器具气源适配性检测申请表申请企业：（章）山西龙烨科技有限公司申请日期：2012年12月8日生产企业山西龙烨科技有限公司法人代表姚旭光电话

2、13653432010营业执照证号及有效期生产许可证号及有效期2.13年11月5日代理单位或驻并机构负责人电话售后服务机构专业人数地址电话燃气器具名称注册商标规格型号（以上内容由申请企业填写）申请企业提交资料1、生产企业营业执照复印件及法人代表证明材料□2、生产许可证或特种设备制造许可证复印件（指国家实行生产许可证的产品复印件）□3、产品商标注册的有关证明材料复印件□4、生产地省级以上产品质量检验机构出具的检验报告;进口燃气器具出具国家商品检验检疫机构的检验检疫报告复印件□5、燃油（气）燃烧器型式试验证书复印件□6、太原市独家代理委托书（原件）□7、代理单位营业执

3、照或驻并机构备案证明复印件□8、售后服务机构、场所及安装维修人员的相关证明材料□注：1、2、3、4、5加盖生产企业章，6委托原件，7、8加盖代理单位或驻并机构公章太原市燃气器具气源适配合格证审核表申领单位名称山西龙烨科技有限公司燃气器具品牌及名称龙烨“家用燃气灶”报检型号JZT-C226检测机构检测合格型号器具意管理见科年月日分管意领见导年月日燃主气任管审理批中意心见年月日气合源格适证配号此表正反2012年度燃气器具销售综合情况表企业名称：（章）品牌规格型号销售情况用户投诉（起）售后服务情况发生事故情况上年度本年度1-11月数量（起）人员伤亡（人）财产损失（万元）

4、销售额（万元）销售量(台)销售额（万元）销售量（台）