消防安全检查申报表

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1、消防安全检查申报表申请人（印章）：　　　　　　　　　　　填表日期：年月日场所名称法定代表人/主要负责人地　　址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）联系人联系电话场所性质□公共娱乐场所：□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度消防验收/备案情况□依法通过

2、消防验收文号：□依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：现有消防设施：□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□机械防烟系统□机械排烟系统□消防控制室□室内消火栓□室外消火栓□消防电梯□应急广播□应急照明□疏散指示标志□其他消防设施：□安全出口数量：□灭火器种类、型号和数量：其他需要说明的情况：说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或

3、打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。