消防安全检查申报表

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1、消防安全检查申报表申请人（印章）：　　　　　　　　　　　填表日期：2012年11月1日场所名称滨海县潮阳音乐会所法定代表人/主要负责人李朝阳地　　址滨海县八一路23号建筑结构钢筋混凝土场所建筑面积980m2使用层数（地上/地下）1（第二层）联系人李朝阳联系电话13********场所性质√公共娱乐场所：□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客

2、运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称滨海县鸿飞大厦建筑面积130000m2建筑层数（地上/地下）12建筑高度35m消防验收/备案情况√依法通过消防验收文号：滨公消验[2009]第0123号□依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：现有消防设施：√火灾自动报警系统√自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统√机械防烟系统√机械排烟系统√消防控制室√室内消火栓□室外消火栓√消防电梯□应急广播√应急照明√疏散指示标志□其他消防设施：√安全出口数量：3个√灭火器种类、型号和数量：磷酸铵盐干粉灭火器（MF

3、/ABC5）6具其他需要说明的情况：附送以下材料：（1）《建设工程消防设计审核意见书》（滨公消审[2009]第0201号）复印件；（2）企业名称预先核准通知书复印件；（3）消防安全管理制度文件；（4）灭火和应急疏散预案文件；（5）员工消防安全教育培训记录；（6）自动消防系统操作人员职业资格证书复印件6份。说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹

4、的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。9.申

5、请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）依照法律、法规规定需要提交的其他材料（申请网吧营业的，还应当提交文化部门核发的同意筹建的批准文件；法定代表人或经营者身份证复印件，建设单位委托书及报件人身份证复印件，并出示相关原件进行核对;委托授权办理的应提供建设单位委托

6、书及报件人身份证复印件；并出示上资料原件进行核对）。依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图（具有相应资质的设计单位盖章且有设计人员签名并加盖施工单位竣工图章且有施工人员签名的图纸），加盖有消防防火审核图章或规划审批章，或城建档案馆原件证明章的所在建筑原楼层平面图，装修图纸所标轴线号应与所在建筑原楼层平面图轴线号相一致；（2）消防产品质量合格证明文件（从2012年9月1日起，消防产品市场准入证明文件指《消防产品供货证明》）；（3）

7、对具有防火性能要求的装修材料应提供国家法定检验机构出具的检验报告。以上材料出示原件进行核对。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。