三级医院评审目录

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1、4.1.1.1编号目录备注1医院管理组织架构图2各委员会成立和人员调整的文件3医院职能科室一览表4.1.1.2编号目录备注1各委员会会议记录2质量和安全管理工作计划和考核方案3医疗质量与医疗安全分析会（每季度一次）4各科室监督检查资料5医疗质量与医疗安全分析报告4.1.1.3编号目录备注1科室质量与安全管理小组见科室2科室质量与安全工作计划见科室3科室质量与安全管理工作制度见科室4科室质量与安全管理的各项记录见科室4.12.1编号目录备注1各委员会成立和人员调整的文件4.1.2.2编号目录备注1各委员会会议记录2医疗质量与安全管理委员会会议记录4.2.1.1编号

2、目录备注1医疗质量管理和持续改进方案、制度、考核标准及办法、质量指标4.2.1.2编号目录备注1医疗质量关键环节管理标准与措施2重点部门的管理标准与措施3各职能科室监督检查资料4.2.2.1编号目录备注1医院工作制度汇编2核心制度手册4.2.2.2编号目录备注1核心制度手册2核心制度考试资料3医疗总值班记录4各职能科室监督检查资料4.2.2.3编号目录备注1各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南见科室2各科室规范、指南培训记录见科室4.2.3.1编号目录备注1三基培训和考核资料2三基培训计划4.2.4.1编号目录备注1医疗风险管理方案24.2.4.2编号目录备注1

3、患者安全目标工作计划2患者安全目标培训与考核4.2.4.3编号目录备注1防范医疗风险的培训资料（含安全典型案例的分析）2防范医疗风险的工作制度、流程、规范、预案等培训计划4.2.5.1编号目录备注1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育证书4.2.5.2编号目录备注1科室质量管理小组成员培训记录4.2.6.1编号目录备注1年度质量与安全教育培训计划2院、科两级质量与安全教育和培训记录4.2.7.1编号目录备注124.3.1.1编号目录备注1医疗机构执业许可证正、副本复印件2医疗技术管理制度4.3.1.2编号目录备注1医学伦理委员会会议记录2医学伦理

4、委员会回避程序3病历中伦理委员会讨论情况4.3.2.1编号目录备注1医疗技术管理制度2一类技术目录3已通过审核的二类技术4.3.3.1编号目录备注1医疗技术风险处置与损害处置预案2中止实施诊疗技术的规定4.3.3.2编号目录备注1新技术、新项目准入管理制度2新技术、新项目审批表4.3.4.1编号目录备注1临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序2临床科研项目资料3知情同意书模板4.3.5.1编号目录备注1手术、麻醉、介入、腔镜诊疗卫技人员授权管理制度与审批程序2高风险诊疗技术项目目录4.3.5.2编号目录备注1授权管理相关资料4.5.1.1编号目录备注

5、1患者病情评估管理制度、操作规范与程序2对医务人员进行患者病情评估的培训4.5.2.1编号目录备注1临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南2对医务人员进行培训和教育4.5.2.2编号目录备注1有创检查知情同意书模板4.5.2.3编号目录备注1规范使用与管理抗菌药物的制度2定期开展抗菌药物临床应用监测与评估4.5.2.4编号目录备注1肠道外营养疗法的规范和指南4.5.2.5编号目录备注1激素类药物与血液制剂的使用指南和规范2评价用药情况的记录4.5.2.6编号目录备注1肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南和规范2肿瘤化学治疗不良反应处置预案4.5.2.7编号目录

6、备注1单病种过程质量控制指标4.5.2.8编号目录备注1疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序4.5.3.1编号目录备注1医院岗位职责汇编4.5.3.2编号目录备注14.5.4.1编号目录备注1院内会诊管理制度与流程4.5.4.2编号目录备注1医师外出会诊管理制度与流程4.5.5.1编号目录备注14.5.5.2编号目录备注124.5.6.1编号目录备注1出院指导与随访工作管理制度2住院患者出院后的随访与指导流程4.5.6.2编号目录备注1对特定患者定期随访制度4.5.6.3编号目录备注14.5.7.1编号目录备注1科室质量与安全管理小组2质量与

7、安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录4.5.7.2编号目录备注1医院对科室的质量与安全指标2质量与安全指标变化趋势4.5.7.3编号目录备注1病历书写基本规范2岗前培训中病历书写基本规范资料3病历检查资料4.5.7.4编号目录备注1各科室出院患者平均住院日要求2缩短平均住院日的具体措施4.5.7.5编号目录备注1住院时间超过30天的患者管理与评价管理规定2住院时间超过30天的患者评价分析记录4.5.8.1编号目录备注1新生儿病室医疗设备清单4.5.8.2编号目录备注1新生儿室医生床位比2新生儿室护士床位比3医疗、护理负责人职称证书4.5.8.3编号目录备注1

8、新生儿室医院感染预防与控