脑功能的定位诊断

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1、第二章神经系统的定位诊断(localizationdiagnosisofthecentralnervoussystem)在临床上，根据询问病史和体格检查（包括神经系统检查）发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。在CT及MRI等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗得曼（Brodmann）（图2-1-1）提出的47个脑功能区两种定位方法。根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。此外，有些脑功

2、能区出生时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如外展神经瘫和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。又如颅后窝病变可引起脑室系统一

3、致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。34在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。图2-1-1图2-1-1脑功能区划分第一节大脑半球损害的定位诊断两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延

4、长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。一、额叶损害的定位34额叶约占大脑表面的前1/3。中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。额叶底面有直回和眶回。额叶主要包括：运动区（4区）、运动前区（6区）、同向侧视中枢（8区）、前额叶（9~12区），在优势半球中，还包括运动语言中枢（44区）和书写中枢等，损害时其各自的临床表现如下。（一）1运动区损害的症状1、（1

5、）运动障碍：多表现为不完全性瘫痪，以偏瘫多见，但也可见单瘫。根据损害部位或范围的不同，瘫痪程度亦有所不同。①运动区全部受损时，产生对侧半身瘫痪，或称偏瘫，即中枢性面瘫和上、下肢瘫痪。在损害初期，多表现为弛缓性瘫痪（软瘫）；而后可转变为痉挛性瘫痪（硬瘫）。偏侧身体各部位的瘫痪程度亦有不同，一般上肢较下肢严重；肢体远端较近侧端严重。②累及运动区下部，可仅出现对侧中枢性面瘫。③累及运动区中部可表现为对侧上肢单瘫。④累及运动区上部，如矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤，以及运动区上部的胶质瘤可首先出现对侧下肢单瘫。此外，在运动区下部病变的发展过程中，

6、可先后递次出现中枢性面瘫、上肢瘫和下肢瘫；运动区上部病变在发展过程中，则依次出现下肢瘫、上肢瘫和中枢性面瘫。这样不仅能了解病变侵犯的范围，而且也可了解病变发起的部位。2、（2）局限性癫痫：34抽搐局限于身体的某一部分，如面、手、足或一个肢体，为时数秒至数分钟或更长时间，发作时无意识障碍。有时癫痫由身体某部分开始后，抽动逐渐按解剖学的排列顺序向外扩延，最后引起全身性大发作，称为杰克逊癫痫。一般在大发作后，由于大脑皮质细胞功能处于抑制状态，抽动的肢体常有数小时或1~2d的暂时性瘫痪，称为癫痫后瘫痪或称托德（Todd）瘫痪，不久瘫痪的肢体

7、即可恢复。这种暂时性瘫痪，对病变的定位诊断十分有价值。此外，运动区病变常同时累及运动前区、感觉区和运动语言中枢等，故多同时伴有邻近区受累的症状。（二）2运动前区损害的症状运动前区（6区）为锥体外系和一部分自主神经的高级中枢所在，受损时主要表现有以下症状。①肌张力增高，肢体肌力正常，患肢做精细动作困难。②额叶性共济失调：对侧半身虽无瘫痪，但肢体有共济失调表现。这是由于额桥小脑束起于此区，临床上可误诊为对侧小脑半球病变。③抓握(强握)反射和摸索现象：前者表现为以物体接触患者手时，出现物体被紧握而不放松；后者呈患者上肢在空中不自觉的摸索。

8、这些症状均发生于一侧肢体时，即有定位诊断意义，提示运动前区受损，但当两侧肢体均出现这些症状时，多是由于颅内压增高或额叶弥散性损害所致。④自主神经功能紊乱：此区受刺激时，可出现心率、血压和胃肠蠕动等节律性改变。此区的破坏性病变，使对侧肢