上海市口腔种植诊疗技术临床应用技术评估申请须知

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1、上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知一、评估受理范围：口腔种植诊疗技术二、评估需提供如下材料，并确认材料的真实性：1.上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书，一式二份（项目负责人签名、加盖医疗机构公章，并附电子版光盘），。2.医疗机构执业许可证副本复印件（加盖公章）。3.相关人员资质证书（包括资格证书、执业证书、职称证书）和培训证书复印件并加盖公章。4.从事使用射线装置的医疗技术人员提供《放射工作人员证》复印件并加盖公章。5.提供必备设备①口腔种植机、②口腔外科器械、③种植体植入专用器械、④种植修复专用器械、⑤种植牙周专用器械、⑥骨增量设备及相关专用器械、⑦曲

2、面体层X线机、⑧牙科X线机、⑨高压灭菌设备和⑩超声清洗设备的三证（经营厂商营业执照、经营许可证和注册证），并加盖生产企业及医疗机构公章。6.提供①种植体、②骨膜和③骨粉的三证（经营厂商营业执照、经营许可证和注册证），并加盖生产企业及医疗机构公章。7．口腔种植专科病历请提交纸质版和电子版的口腔种植专科病历(空白)，病历需包括：（1）知情同意书（包括采用的方案、系统、费用）（2）粘贴处：①放射影像资料②术前常规血液检查：包括血细胞分析（血常规）、血浆凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP）、血浆纤维蛋白测定（Fｇ）等。③种植相关材料标签（可追溯的条形码）8．该技术的

3、相关管理制度和风险评估及应急预案三、评估流程1.医疗机构从上海市口腔医学会网站下载并填写上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书。2.医疗机构向上海市口腔医学会办公室提出技术评估申请，并提交相关资料。3.经上海市口腔医学会办公室组织专家评估后，出具《“口腔种植诊疗技术”临床应用能力评估报告》。4.医疗机构持《“口腔种植诊疗技术”临床应用能力评估报告》和《上海市医疗技术临床应用备案表》，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用备案申请。四、原已提交“口腔种植”医疗技术临床应用能力审核申请但未经审核通过的医疗机构，请按新的“口腔种植诊疗技术

4、”临床应用技术评估流程重新申请。五、评估受理地址和联系电话受理地址：上海市制造局路639号10号楼805室/812室受理时间：工作日8:30—11:3013:30—16:00联系人：陆燕联系电话：5307806823271699-5795网址：http://www.shstomatology.org.cnE-mail：ssa200905@163.com