口腔种植诊疗技术临床应用能力审核表S

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1、附件四：项目编号□□□□□□□□□□□□江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称苏州市第一人民医院申请技术口腔种植技术技术类别江苏省第二类联系人姓名周杰职务口腔科主任电025-65255235手机1385524103传真025-65255235邮政编码22330电子邮箱555@222核发执业许可证的部门江苏省卫生厅申请日期2023-3-32

2、江苏省医院协会填表说明一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，需申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构，均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。四、本申请书一式九份，用A4纸打印，于左侧装订成册，附光盘电子版申请书一份，

3、并同时进行网上申请。五、本申请书应附如下资料：（一）医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件（二）本机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）（三）该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案（四）与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）（五）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料（六）本机构该项技术的临床试验研究报告（七）省卫生厅要求的其他相关文件。

4、六、核发医疗机构执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门意见，由核发部门填写，并经部门负责人签字，加盖公章。（厅直及高等医学院校所属医院不需填写、签字与盖章）一、医疗机构基本情况医院类别综合性医院医院性质公有医院等级及评（复）审日期执业地址苏州市XXX路3号总占地面积M2编制床位数实际开放床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数苏州市区、各县区、300余万人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数百分比（％）%开放床位与卫技人员比（人/床）开放床位与临床、医技医生比（人/床）2:1开放床位与

5、护理人员比（人/床）年门诊人次（申请前一年，下同）年出院人次数开放床位使用率（％）开放床位周转次数（次/年）全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）省级重点专科：血液科江苏省卫生厅2002年12月普外科江苏省卫生厅2009年11月30日市级重点专科：肿瘤内科苏州市卫生局2010年2月3日心血管内科苏州市卫生局2010年2月3日心胸外科苏州市卫生局2010年2月3日神经外科苏州市卫生局2010年2月3日泌尿外科苏州市卫生局2010年2月3日骨科苏州市卫生局2010年2月3日神经内科苏州市卫生

6、局2010年2月3日肾内科苏州市卫生局2010年2月3日免疫风湿科苏州市卫生局2010年2月3日医学检验中心苏州市卫生局2010年2月3日肿瘤放射治疗科苏州市卫生局2010年2月3日妇产科苏州市卫生局2010年2月3日与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况口腔种植技术与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况我院2006年成立了口腔种植治疗组，引进了世界知名品牌法国安多健种植机，德国XIVE种植系统，设置了专门的口腔种植手术室及配套仪器。并派蒋锋医师去江苏省口腔医院系统进修学习种植牙理论与实践操作技术。张双越博士在南京

7、医科大学进行了口腔种植学专业的深入研究和临床实践。周杰主任多次参加国内口腔种植研讨会及培训班。取得了丰富的经验。现正常开展口腔种植业务。二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名周杰性别男出生年月196612所在科室口腔科执业医师资格证书编号毕业学校南京医学院学历大学本科学位学士专业口腔颌面外科专长口腔颌面外科工作年限相应技术工作年限职称主任医师获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作苏州市第一人民医院，2006年2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2006年20

8、06年上海瑞尔齿科江苏省口腔医院郎荣建陈宁5例4例个人专业工作简述（含主要科技成就）：06年以来，完成种植手术及烤瓷牙修复48例，主要参加口腔种植技术获得苏州市卫生局新技术引进一等奖，目前正在申报苏州市科技成果奖。其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（√）（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员）学历结构总计人数博士硕士本