天胜社区居家养老需求状况调查问卷

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1、问卷编号：□□□□□天胜社区居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是天胜社区居家养老需求状况调查组的访问员，正在进行“天胜社区居家养老需求状况调查”。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全区老年人对居家养老需求的认识，希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿，万事如意！受访者姓名：地址：市路社区巷（里

2、）门牌号受访者电话：访问员姓名：访问编号：访问开始时间：月日时访问结束时间：月日时初步检查审卷复核编码录入7本人及家庭状况A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男2、女A3、请问您年龄多大？岁。A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米

3、A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市

4、生活3、没有子女或已去世（跳问A11）7A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7

5、、800-1199元8、400-799—元9、399元以下10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老军补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉

6、得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过7A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题续问A22题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……

7、跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节炎12、前列腺病13、青光眼/白内障14、癌症/肿瘤15、疾呆症16、皮肤病17、妇科病18、慢性支气管炎19、口腔疾病20、骨质疏松21、地方病22、其它消化系统病23、神经系统病24、其它呼吸系统病25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方

8、式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付